四肢淋巴水腫一般治療
四肢淋巴水腫西醫(yī)治療
一、治療
淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，分為保守治療和手術(shù)治療2大類。保守治療對預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對已形成的嚴(yán)重淋巴水腫則需要手術(shù)治療。
1.保守治療
是目前治療淋巴水腫的基礎(chǔ)，除預(yù)防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫外，也是手術(shù)前后的重要輔助治療措施。
(1)保護(hù)患肢皮膚，預(yù)防及治療皮膚感染：
不管采用哪種治療方法，都必須囑咐患者注意保持皮膚衛(wèi)生，小心護(hù)理。因?yàn)榱馨退[的肢體抵抗力低下，很容易因輕微的損傷而繼發(fā)感染，因此須經(jīng)常使用溫和的消毒肥皂清洗患肢，洗腳后要保持趾蹼間干燥，否則易造成真菌感染，引起皮膚破潰。天氣干燥寒冷時，應(yīng)注意保暖，同時經(jīng)常涂擦油膏和霜劑，以保持皮膚滋潤。當(dāng)感染發(fā)生后，應(yīng)及時給予治療，嚴(yán)格臥床休息，抬高患肢，使用抗真菌及抗鏈球菌的藥物，直到感染得到控制。
(2)間歇?dú)鈮函煼?intermittent air compression therapy)：
首先應(yīng)用外加壓裝置間歇加壓，擠壓腫脹的肢體，促使水腫消退;然后選擇合適的彈力襪袖或彈力繃帶包扎肢體，保持?jǐn)D壓后水腫消退的療效。操作時避免壓力過高，引起組織損傷。此方法目前在歐美等國家較為常用，進(jìn)口加壓裝置國內(nèi)在廣州等地有售。
(3)復(fù)合理療法(compound physical therapy，CPT)：
該方法由德國Foldi首先應(yīng)用。治療分為兩個階段，第1階段包括：
①皮膚護(hù)理;
②手法按摩;
③治療性康復(fù)鍛煉;
④多層彈力繃帶加壓包扎。第1階段結(jié)束后進(jìn)入第2階段，即用低彈力繃帶包扎肢體的維持階段。按摩的手法首先從肢體的近端非水腫部位開始，先近后遠(yuǎn)以離心方式按摩，逐漸過渡到肢端。治療過程由醫(yī)師、護(hù)士和理療師聯(lián)合完成。由于療程長，費(fèi)用高等因素，目前僅在個別國家使用，未能得到推廣。
(4)烘綁療法(heating and bandage treatment)：
1964年，張滌生根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理首先應(yīng)用。其使用方便，易于操作，能夠使患肢周徑縮小，對于控制丹毒發(fā)作非常有效。停止使用后和其他非手術(shù)方法一樣易于復(fù)發(fā)。
治療時將患肢伸入烘療機(jī)的烘箱內(nèi)，用遠(yuǎn)紅外線和微波加熱烘烤，烘箱內(nèi)溫度平均為80℃，1h/d，連續(xù)20次為1療程，治療后用彈力繃帶包扎，夜間松開繃帶，抬高患肢。
(5)藥物治療(chemotherapy，drug therapy)：
①苯吡喃酮類藥物：此類藥物可以增加淋巴水腫肢體組織間液巨噬細(xì)胞降解蛋白質(zhì)的速度，從而使大分子的蛋白質(zhì)分解后得以被吸收入血液循環(huán)，組織中蛋白質(zhì)濃度降低，使其組織膠體滲透壓下降，從而有利于組織內(nèi)水分的吸收，減輕肢體重量并緩解不適，增加皮膚的柔韌性，還可促進(jìn)消除慢性炎癥，去除纖維化的刺激因素。但此藥單獨(dú)應(yīng)用的效果并不理想，目前僅作為治療淋巴水腫的輔助藥物使用。
②抗生素類藥物：肢體淋巴水腫并發(fā)急性炎癥或真菌感染時，應(yīng)采用相應(yīng)的抗生素和抗真菌藥物治療。Olszewski認(rèn)為細(xì)菌感染是絲蟲性淋巴水腫發(fā)病的重要因素，而不是原來認(rèn)為的絲蟲性淋巴水腫是由于絲蟲在患肢中增生繁殖和血液循環(huán)中的微絲蚴引起的，因此，除活動期選擇應(yīng)用抗微絲蚴藥物外，絲蟲性淋巴水腫者應(yīng)定期使用微堿性或清水清洗患肢，配合應(yīng)用抗生素以及抗真菌霜劑。
③利尿劑：過去曾認(rèn)為利尿劑可以減少組織間隙的蛋白含量，在消除肢體水腫方面有一定的作用，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)利尿劑減少了肢體水含量，增加了組織間蛋白的濃縮，加速了皮下纖維化的過程，并且容易引起水、電解質(zhì)紊亂，其弊大于利，故目前治療淋巴水腫已經(jīng)很少使用利尿劑。
④其他：動脈內(nèi)注射自體淋巴細(xì)胞加強(qiáng)免疫功能，以及應(yīng)用玻璃酸酶降解細(xì)胞外間質(zhì)增生的纖維成分等，其療效尚不肯定，有待進(jìn)一步研究。Fyfe(1982)用腎上腺皮質(zhì)酮淋巴管內(nèi)注射治療原發(fā)性淋巴水腫18例，隨訪1～9個月，取得一定的效果。
2.手術(shù)治療
(1)生理性手術(shù)：
此類手術(shù)是通過重建淋巴引流，通過淋巴管-淋巴管或淋巴管-靜脈之間搭橋越過淋巴管阻塞部位，以改善和恢復(fù)肢體的淋巴引流。
①淋巴管成形術(shù)：早在1908年Handley就在皮下埋藏絲線以引流淋巴，但療效不佳。以后又有橡膠管、硅膠管、塑料管、尼龍線以及一些新型的低免疫性移植物被使用，但由于所有這些管道最終都被瘢痕所包繞，起不到改善淋巴回流的作用。
②帶蒂瓣移植術(shù)：移植正常組織到淋巴水腫的肢體，通過正常組織的淋巴管去引流水腫肢體的淋巴液，可以起到一定的作用，如使用皮膚、大網(wǎng)膜、小腸等組織作為帶蒂瓣，但這些手術(shù)多半有手術(shù)較大、并發(fā)癥較多、術(shù)后引流效果欠佳等缺點(diǎn)，目前已很少使用。
③重建淋巴管手術(shù)：此類手術(shù)是在重新修復(fù)已被阻斷或損壞的淋巴管道，包括淋巴管和淋巴結(jié)，以恢復(fù)肢體淋巴回流。分為淋巴管-靜脈吻合術(shù)和淋巴管-淋巴管分流術(shù)2類大的術(shù)式。A.淋巴管-靜脈吻合術(shù)：適應(yīng)證是原發(fā)性或繼發(fā)性引起的阻塞性淋巴水腫，術(shù)中估計至少能解剖到2條有自主收縮功能的淋巴管，患肢皮膚和淋巴管無急性炎癥。淋巴管-靜脈吻合術(shù)的顯微外科方法，分為直接端端吻合、端側(cè)吻合和套入吻合。選擇何種吻合方法應(yīng)依據(jù)淋巴管的口徑、數(shù)量和可供使用的靜脈情況而定，但必須確保吻合質(zhì)量。
②淋巴管-淋巴管分流術(shù)：是在健康肢體上取有功能的淋巴管作為患側(cè)的架橋以越過阻塞部位.局限性的淋巴管阻塞而遠(yuǎn)端淋巴管功能較好是此術(shù)式的適應(yīng)證，原發(fā)性的淋巴水腫小適合此手術(shù)。
(2)切除手術(shù)：
①全皮下切除術(shù)：這是由Charles于1 91 2年首先報道，也稱Charlcs手術(shù)，適用于嚴(yán)重的淋巴水腫肢體，即患肢明顯增粗、皮膚角化粗糙甚至有疣狀增殖或團(tuán)塊狀增殖、皮下組織纖維增生明顯、變硬、難以恢復(fù)原狀者。手術(shù)切除有病理改變的皮膚、皮下組織和筋膜，創(chuàng)面用中厚皮片游離移植覆蓋。切除病變組織時，必須徹底切除，移植的皮片宜稍厚些，創(chuàng)面要徹底止血。植皮時遇到創(chuàng)面有凹陷的地方可加褥式縫合，務(wù)必使皮片緊貼創(chuàng)面，盡量設(shè)法使移植皮片全部存活。此種術(shù)式可減少創(chuàng)面上的瘢痕形成，對預(yù)防淋巴水腫的復(fù)發(fā)有一定好處。所有患者術(shù)后都有輕度的水腫復(fù)發(fā)，須持續(xù)用彈力支持襪。此種手術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)淋巴瘺和傷口長期不愈合等并發(fā)癥，有些病例術(shù)后還出現(xiàn)植皮區(qū)過度增生性改變、慢性蜂窩織炎，最后不得不截肢，故選擇此術(shù)式一定要慎重。
②皮瓣下皮下組織切除術(shù)(改良Homans術(shù)式)：與Charles術(shù)式相比，手術(shù)侵襲較小。術(shù)前病人需臥床休息，并將患肢抬高;手術(shù)前1～3天需入院并用改良的Thomas架將患肢抬高于頭;每天清洗患肢，術(shù)前用一次抗生素。
手術(shù)方法：分2期進(jìn)行，先做中間，后作外側(cè)，在大腿根部上氣囊止血帶。
A.下肢手術(shù)：在脛骨平臺后1cm向上沿伸至股部，向下至內(nèi)踝后方。皮瓣約1.5cm厚前后翻起直至腓骨的矢狀面中線。股部和踝部稍微少去一些，皮瓣下所有皮下組織需切除。從脛骨骨膜清除皮下脂肪后，切開深筋膜，以利于剝離，注意勿傷腓腸神經(jīng)。在踝部皮瓣一般不超過6cm長。在清除皮下脂肪后，多余的皮膚被切除。在后方皮瓣的深面放置引流管，留置術(shù)后5天。用4號線間斷縫合皮膚。術(shù)后患肢后方用夾板制動并抬高，至術(shù)后9天用彈力襪支持患肢，解除制動。術(shù)后11天可以下地行走，行走前患者需用繃帶纏緊。第二期手術(shù)在3個月后進(jìn)行，在肢體外側(cè)切口，切除皮下組織和淺、深筋膜，注意勿傷腓神經(jīng)。
B.上肢手術(shù)：中間切口從肱骨遠(yuǎn)端至肱骨內(nèi)上髁，至上臂內(nèi)后方。皮瓣約1cm厚并剝至前臂矢狀中間。水腫肢體的皮下組織、深筋膜皆切除，在內(nèi)上髁附近勿傷尺神經(jīng)。切除多余皮膚。必要時可松開止血帶，手術(shù)可延伸至腋部。置引流管后4號線縫皮。患肢制動、抬高5天。引流管可在術(shù)后3天拔除。術(shù)后處理與腿部手術(shù)相似。
二、預(yù)后
術(shù)后約65%的病人肢體體積明顯下降，男性預(yù)后較女性差，原因不清。術(shù)后有可能發(fā)生皮瓣缺血壞死，所以術(shù)中要注意皮膚厚度適中，與肌肉貼緊，術(shù)后避免積血而致感染。所有病人術(shù)后皆有輕微水腫復(fù)發(fā)，需持續(xù)用彈力支持襪。與其他所有外科手術(shù)相比，皮膚和皮下組織切除是最可靠的、最持續(xù)有效的、較簡便的治療肢體淋巴水腫的方法。
