雙側(cè)束支傳導阻滯檢查
可出現(xiàn)原發(fā)疾病的相應實驗室檢查結(jié)果的變化。
心電圖特點：
1.雙束支阻滯的組合
(1)P-R間期延長，QRS波正常：
當雙側(cè)束支同時發(fā)生一度或二度阻滯，并且兩側(cè)束支傳導減慢的程度及房室比例相等時，QRS波可正常。但P-R間期延長，二度阻滯比一度阻滯時延長更明顯。此型與一度房室傳導阻滯不易區(qū)別。
(2)一側(cè)束支傳導阻滯圖形伴P-R間期延長：
①雙束支同時發(fā)生一度阻滯，但雙側(cè)束支傳導延緩的程度不同。例如右束支輕度一度阻滯，左束支中度一度阻滯，則P-R間期延長，并出現(xiàn)一側(cè)束支阻滯圖形(例如完全性左束支阻滯圖形)，房室比例為1∶1。
②一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)為三度阻滯。例如右束支為重度一度阻滯，而左束支為三度阻滯，房室比例為1∶1時，心電圖表現(xiàn)為P-R間期延長明顯。并呈完全性左束支阻滯圖形。此型不能除外一側(cè)束支阻滯合并一度房室傳導阻滯。
(3)2∶1漏搏而QRS波形正常：
P-R間期可輕度延長。由于雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，并均呈同步2∶1傳導阻滯。此型也應與二度Ⅱ型(2∶1)房室傳導阻滯鑒別。
(4)一側(cè)束支阻滯伴心室波群漏搏：
若為2∶1漏搏，從束支水平分析有兩種可能。
①雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，而且兩側(cè)均呈2∶1同步下傳，但下傳速度不等，一側(cè)束支傳導延緩。
②一側(cè)束支發(fā)生三度阻滯，另一側(cè)束支為二度阻滯，以2∶1下傳。
(5)交替出現(xiàn)左、右束支阻滯圖形：
①雙側(cè)束支同時發(fā)生二度阻滯，但不是同步下傳。兩側(cè)束支傳導速度相等或不相等。
②一側(cè)束支發(fā)生一度阻滯，而另一側(cè)束支發(fā)生二度阻滯。
(6)左右束支均為三度阻滯時呈三度房室傳導阻滯。
QRS波與P波完全無關(guān)。但由于雙側(cè)束支主干完全阻滯，異位起搏點位于阻滯區(qū)下方，故QRS波群明顯增大、畸形，頻率更慢。
從上述可知，不完全性左加右束支阻滯心電圖表現(xiàn)多樣化的原因之一是左加右束支阻滯，不論在程度方面(一、二、三度)還是在類型方面(二度Ⅰ型、Ⅱ型、2∶1、3∶1和逆文氏現(xiàn)象等)，均有各種排列組合。對此應注意兩點：
①左加右束支阻滯是互相影響的。因此，有時左和右束支阻滯的心電圖表現(xiàn)，并非單純是左及右束支阻滯結(jié)合在一起，而是各束支保持其阻滯程度的特點。這種互相影響(又稱依賴現(xiàn)象)常使各束支阻滯的心電圖表現(xiàn)發(fā)生變異。
②雖然每一束支均可發(fā)生任何類型的阻滯，但也有一些較常見的組合：A.二度Ⅰ型阻滯常見于左束支;B.二度Ⅱ型阻滯常見于右束支。
通常作出診斷的左加右束支阻滯多屬不對稱性。
如果出現(xiàn)上述前四種情況時，單靠體表導聯(lián)僅能提示有雙側(cè)束支主干阻滯，阻滯部位的確切定位需依賴希氏束電圖。但在同一患者出現(xiàn)交替性，或間歇性左束支及右束支阻滯圖形，合并有P-R間期改變;或同一患者在不同時間出現(xiàn)右束支阻滯及左束支阻滯，P-R間期恒定，則可肯定診斷為雙束支阻滯。
2.雙束支阻滯心電圖的特殊類型
(1)頻率依賴性間歇性雙束支阻滯。
(2)隱匿性傳導、依賴現(xiàn)象導致雙束支阻滯心電圖的多變：其主要特點是一側(cè)束支傳導情況依賴于另一側(cè)束支傳導。依賴現(xiàn)象隱匿性傳導可導致雙側(cè)束支阻滯心電圖有以下改變：
①原來交替的或間歇出現(xiàn)左、右束支阻滯圖形變?yōu)閱蝹?cè)束支阻滯的圖形，而一旦依賴現(xiàn)象消失，前一心電圖表現(xiàn)又復原。例如：在右或左束支(或其分支)都有阻滯程度不對稱的情況，已經(jīng)一側(cè)束支下傳的激動，可以隱匿地逆行傳導到另一側(cè)束支中，使另一側(cè)束支的下一次激動的傳導又受阻滯。這就使本來是兩側(cè)束支呈現(xiàn)的交替阻滯中斷(如左束支阻滯與右束支阻滯圖形交替出現(xiàn))變?yōu)橹粡牧硪粋?cè)束支下傳，而另一側(cè)連續(xù)呈現(xiàn)束支阻滯圖形。
②當一側(cè)束支(慢側(cè)束支)的傳導中斷(三度阻滯)時，對側(cè)束支(快側(cè)束支)的傳導時間愈長，激動隱匿性逆行傳至對側(cè)束支的可能性愈大，依賴現(xiàn)象也愈易發(fā)生。
③當雙側(cè)束支同時傳導激動時，兩側(cè)傳導時間的差別愈大，從快側(cè)束支逆行隱匿地傳至慢側(cè)束支的可能性愈大，依賴現(xiàn)象也愈容易發(fā)生。通常，這一差別必須至少在0.04s以上，依賴現(xiàn)象方可能出現(xiàn)。而在長的間歇后，這一差別如減為0.06s以下，依賴現(xiàn)象便中止。此時表現(xiàn)為一側(cè)束支不完全性阻滯圖形。
④依賴現(xiàn)象一旦建立，如其他條件不變，則將連續(xù)發(fā)生。
⑤依賴現(xiàn)象的隱現(xiàn)取決于每一束支阻滯的程度和類型。但是最主要的決定因素是在漏搏間歇后激動在雙側(cè)束支傳導的方式。若一側(cè)束支有傳導中斷，或傳導時間明顯延長，依賴現(xiàn)象便可建立或持久。可有兩種表現(xiàn)：A.漏搏后(有時為1∶1傳導時)呈現(xiàn)右束支阻滯圖形者常伴有的P-R間期比左束支阻滯圖形時的P-R間期長，反映了以后右束支阻滯為優(yōu)勢的依賴現(xiàn)象。B.呈現(xiàn)左束支阻滯圖形者常比呈現(xiàn)右束支阻滯圖形者更多地伴有文氏現(xiàn)象，反映了以左束支阻滯占優(yōu)勢的依賴現(xiàn)象。這兩種表現(xiàn)提示較細小的束支(如右束支)易發(fā)生Ⅱ型阻滯，而較粗大的束支(如左束支)易發(fā)生Ⅰ型阻滯(文氏現(xiàn)象)。
⑥依賴現(xiàn)象方向的逆轉(zhuǎn)是指由一側(cè)束支依賴現(xiàn)象轉(zhuǎn)換為對側(cè)束支依賴現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為原呈右(或左)束支的阻滯圖形突然轉(zhuǎn)變?yōu)樽?或右)束支阻滯圖形。這可見于下列情況：A.在原為慢側(cè)束支中發(fā)生的晚期奪獲。在漏搏之后的第一個激動只能從原慢側(cè)束支傳導或傳導速度在原慢側(cè)束支中較快，于是慢側(cè)束支變快側(cè)束支，原一側(cè)束支阻滯(例如左側(cè))圖形改變?yōu)閷?cè)束支阻滯圖形(右側(cè));B.在原慢側(cè)束支中發(fā)生早期奪獲。是由于原慢側(cè)束支發(fā)生超常傳導所致;C.在原雙側(cè)束支均為1∶1下行傳導時，原快側(cè)束支突然發(fā)生傳導中斷，激動便突然由原慢側(cè)束支下傳，于是原來左束支阻滯圖形突然變?yōu)橛沂ё铚D形。
⑦在一定范圍內(nèi)的心率改變，可使一側(cè)或雙側(cè)束支的阻滯程度或上述各種因素發(fā)生了相應的改變，從而引起依賴現(xiàn)象的隱現(xiàn)或方向的逆?zhèn)鳌?/p>
