顱內轉移瘤疾病病因

一、病因

　　在男性中原發灶以肺癌為最多，女性中通常認為以乳腺癌為最多，除肺及乳房(女性)外，較常見的原發灶所在臟器及部位有消化道、泌尿道、子宮、卵巢、皮膚、前列腺、甲狀腺、骨骼等。轉移灶主要位于腦內，少數可見于顱骨及腦膜。腦膜的轉移多為在硬腦膜內面及軟腦膜上的彌漫性分布。

　　近年來對腫瘤轉移的分子生物學機制研究十分活躍。腫瘤轉移由一系列復雜的生物學事件組成，大致經過以下過程：

①基因活化、擴增、缺失或抑制基因失活;

②新生血管形成;

③細胞惡性增殖;

④逃避宿主免疫攻擊;

⑤耐受藥物治療;

⑥腫瘤表達和活化轉移相關基因而發生侵襲;

⑦腫瘤細胞通過黏附分子、蛋白酶活力變化及細胞運動實現在轉移部位分泌生長、血管生成因子而克隆化生長。目前已發現，腫瘤細胞的侵襲和轉移能力主要與異常的細胞“社會”功能有關，與細胞的“看家”功能異常關系不明顯，細胞“社會”功能異常主要由細胞表面參與其功能的各類糖蛋白分子的糖基化異常所引起。這種異常包括許多類型，其中以細胞表面N-連接型糖鏈β1，6分支天線的形成最常見。大量研究證實，腫瘤細胞的侵襲行為很大程度上是由細胞表面形成過量的β1，6分支，進而產生多天線的N-糖鏈結構，從而改變了糖蛋白分子的生物學形狀，使腫瘤細胞黏附功能發生異常，增加了腫瘤細胞的轉移潛能。

　　二、發病機制

　　血行播散和直接浸潤是兩條主要的顱內轉移途徑，淋巴轉移和腦脊液轉移較少見。

1.直接浸潤

頭顱外圍和臨近器官、組織，如眼、耳、鼻咽、鼻旁竇、頭面、頸部軟組織等均為原發和繼發腫瘤的好發部位，常見有鼻咽癌、視網膜母細胞瘤、頸靜脈球瘤，它們可直接浸潤破壞顱骨、硬腦膜，或經顱底的孔隙達腦外表面的實質。顱底孔隙中的神經和血管周圍，結構疏松，易于腫瘤細胞侵入，有的孔隙不僅其骨膜與硬腦膜相續，而且與蛛網膜下腔相通，如眼和眼眶。腫瘤細胞侵入顱內后，或在蛛網膜下腔隨腦脊液廣泛播散，或深入腦內的大血管周圍間隙侵入腦實質。

　　2.血液轉移

大多數腫瘤細胞向腦內轉移是通過血液途徑，其中最多是通過動脈系統，少數腫瘤可通過椎靜脈系統向顱內轉移。原發腫瘤生長到一定體積后，新生血管長入，腫瘤細胞浸潤小血管，多為靜脈，隨血液回流至心臟，再經頸動脈和椎動脈系統向顱內播散。常見經血液轉移的原發腫瘤為肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、絨毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、腎癌(7.66%)、其他(12%)和不明者(12.06%)，由于我國乳腺癌和前列腺癌的發生率較西方國家低，而絨毛膜上皮癌發生率較西方國家高，因此我國顱內轉移瘤中，絨毛膜上皮癌僅次于肺癌，居第2位。肉瘤腦轉移少見，只占7%，這與肉瘤和癌的發生率之比為1∶10有關。在淋巴造血系統腫瘤中，以白血病較多見，其顱內轉移率與肺癌相近。

　　3.腦脊液轉移和淋巴轉移 一些腦和脊髓腫瘤尤其是室管膜瘤和分化較差的膠質瘤，可沿蛛網膜下腔播散而種植，常發生在腫瘤切除術后或活檢術后

。頭顱外圍和臨近部位的惡性腫瘤可借顱腔周圍的淋巴間隙進入腦脊液或椎靜脈叢，進一步發生顱內轉移。

　　4.轉移瘤的部位

　　(1)腦實質：轉移瘤大多數發生在大腦中動脈供血區，這是由于頸內動脈較椎動脈管徑粗，且大腦中動脈是頸內動脈的自然延續、管徑較粗、血供較豐富之故，最常見轉移部位為額葉、依次為頂葉、顳枕葉，可同時累及2個以上腦葉，甚至可同時累及雙側大腦半球。這些轉移瘤常見于皮質與白質交界處，這是由于大腦皮質的血供是皮質下白質的3～4倍，因而在解剖結構上供血動脈在皮質-白質交界處突然變細，轉移性癌栓大多被阻于此而易于在此轉移、生長。臨床上常見來自于肺、子宮等部位。其他還可轉移到丘腦。經椎-基底動脈系統轉移的大多見于小腦半球，也可至腦干。

　　(2)軟腦膜和蛛網膜：常見于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的轉移。基底池、側裂池最常受累，表現為蛛網膜增厚，呈灰白色不透明，有點狀出血和瘤結節散布。有時腦室內脈絡叢和腦室壁上也見腫瘤細胞沉積。

　　(3)硬腦膜：常見于前列腺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、黑色素瘤等的轉移。由于硬腦膜與顱骨解剖上毗鄰，故常有相應處顱骨的轉移，可有增生或破壞，當硬腦膜轉移累及大的靜脈竇或腦神經時可引起明顯臨床癥狀，是兒童轉移瘤的常見類型。

　　5.原發腫瘤的病理類型

了解原發腫瘤的不同病理類型對于指導放療及化療具有重要意義，其中腺癌是最常見的原發病病理類型，這是由于肺癌占顱內轉移瘤的首位，而其中的腺癌最具轉移性所致;當然消化道等部位的腺癌類型也可以轉移到顱內，其他常見類型為鱗癌、未分化癌、乳頭狀癌、肉瘤等。

　　6.轉移瘤的病理特點及類型

腦轉移瘤大多為多發性，呈多結節性，Harr等尸檢報告多發者占75%，但在臨床實際工作中并非如此，這由于現有檢查手段還無法檢查出很小的病變，因其很小而無臨床表現使一部分患者不就診。依其病理特點可分為以下兩大類：

　　(1)結節型：這是最常見的類型，病變大小差異很大，大者直徑可達10cm以上，小者常常肉眼無法看見，又可分為單發和多發，多發者常常是由于瘤細胞分次或經不同的動脈系統同時進入腦內所致。腫瘤常呈球形，邊界清楚，初始在白質與皮質交界處生長，后逐漸長大，內向白質生長，外可侵及硬膜，生長速度常較快，若伴有出血或囊性變可急劇起病，臨床癥狀明顯，腫瘤質地軟硬不等，血運不豐富，可呈紫色，也可為灰黃色或灰紅色，腫瘤較小時常呈實體性，若長大且生長快常有中心部分囊性變甚至出血，囊腔內含有黃色、淡紅色或咖啡色液體，個別呈膿性，腫瘤周邊水腫明顯致使邊界相對清楚，其水腫程度可與腫瘤種類、腫瘤血管的數量和通透性、局部代謝及腫瘤細胞分泌的液體有關，也可與腫瘤的轉移機制、動脈血供的特殊性以及大腦上靜脈解剖上的特殊性有關，但水腫與腫瘤的惡性程度沒有明顯關系。顯微鏡下腫瘤組織之間邊界不清，瘤細胞巢常沿血管外膜及腦組織向四周浸潤，周圍組織水腫、軟化及膠質增生。其組織特點與原發瘤的特點相一致，明顯者可由此而推斷出原發瘤，以指導臨床尋找原發灶加以治療。但在分化程度較低者并不能明確原發病灶，常與臨床上的膠質瘤特點相混，若出現腺瘤樣或乳頭狀結構可能誤診為室管膜瘤。但轉移瘤有其本身固有的特點如癌細胞常單個散在于正常神經細胞、炎癥灶或凝固性壞死背景中，邊界清，核增大有異型性，核漿比值增加，核膜明顯，核仁變大，染色質呈網狀，胞質內還可出現空泡等。

　　(2)彌漫型：較少見。可單獨存在或與結節型同時存在，常為全身系統性疾病所致，表現為腦膜廣泛種植，累及軟腦膜、蛛網膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有時有點狀出血和瘤結節散布，顯微鏡下可見硬膜上有瘤細胞浸潤。