肥胖癥并發(fā)癥

　　1.肥胖伴糖代謝異常及胰島素抵抗

肥胖可導(dǎo)致糖代謝異常并發(fā)生胰島素抵抗。肥胖與2型糖尿病的發(fā)病率有密切關(guān)系。在40歲以上的糖尿病人中70%～80%的人在患病之前已有肥胖癥。

　　2.肥胖伴高脂血癥

肥胖常合并高脂血癥、高血壓、糖耐量異常等，并成為動(dòng)脈硬化的主要原因。最近，越來越多的研究認(rèn)為肥胖者的脂肪分布，尤其內(nèi)臟型肥胖與上述合并癥明顯相關(guān)。

　　3.肥胖伴高血壓

肥胖者高血壓患病率高，肥胖是高血壓的危險(xiǎn)因子，高血壓可致肥胖。多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖者高血壓的發(fā)生率高。肥胖者循環(huán)血漿及心排出量增加，心率增快。由于持續(xù)性交感神經(jīng)興奮性增高及鈉重吸收，增加而引起高血壓，進(jìn)而引起末梢血管阻力增加而發(fā)生高血壓性心臟肥大。

　　4.肥胖伴心臟肥大及缺血性心臟病

肥胖常與高血壓病、高脂血癥以及糖耐量異常等疾病同時(shí)并存，而這些疾病又與動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。在肥胖者中，左心室舒張末壓異常增加，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致心臟肥大。心臟肥大產(chǎn)生的心肌缺血常加劇舒張功能障礙。

　　5.肥胖伴阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征

肥胖者發(fā)生阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的可能性是非肥胖者的3倍，成年肥胖男性約50%以上有可能發(fā)生OSAS。

　　OSAS的臨床表現(xiàn)有肥胖、短頸、小頜、舌頭肥大、響亮而不均勻的打鼾聲、睡眠中出現(xiàn)呼吸停止現(xiàn)象、睡眠時(shí)異常動(dòng)作，白天嗜睡乏力、晨起頭痛頭暈、記憶力下降、男性性功能減退、遺尿等，長(zhǎng)期發(fā)生可引起全身各系統(tǒng)器官功能障礙。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、多導(dǎo)睡眠圖(PSG)、肺功能檢查、內(nèi)分泌測(cè)定、上呼吸道影像學(xué)檢查等。其中，PSG的特征性表現(xiàn)為口鼻氣流停止而胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在;肺功能檢查為最大呼氣流量-容積曲線的吸氣相和(或)呼氣相成鋸齒狀撲動(dòng)波;內(nèi)分泌檢查可有垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌器官功能異常;上呼吸道影像學(xué)檢查可見上呼吸道狹窄或畸形等改變。治療包括：①消除誘因：應(yīng)戒酒、忌用鎮(zhèn)靜安眠藥、改仰臥位為側(cè)臥位。②減肥療法：目前尚無療效肯定而副作用小的減肥藥，且減肥療法療效不穩(wěn)定，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)反彈，只能作為OSAS的輔助治療手段;主要的減肥措施有飲食療法、藥物療法、運(yùn)動(dòng)療法等。③氣管切開：可有效解除上呼吸道的阻塞，但由于手術(shù)并發(fā)癥較多，不能反復(fù)實(shí)施以及已有經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)這一有效治療手段，目前，僅應(yīng)用于病情嚴(yán)重、痰液較多無法咳出者。④腭垂軟腭成形術(shù)：有效率約50%，有些患者術(shù)后病情無好轉(zhuǎn)，但由于鼾聲減輕而誤認(rèn)為有效，應(yīng)引起重視。⑤鼻部疾病的治療：可利用外科手術(shù)或激光來治療鼻部疾病，保持鼻腔通暢。⑥nCPAP：是治療OSAS的主要措施，有效率達(dá)90%以上;目前新研制開發(fā)的智能型持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機(jī)和雙水平氣道正壓呼吸機(jī)的療效和患者的順從性均優(yōu)于一般的nCPAP呼吸機(jī)，但價(jià)格較貴。⑦其他：如口腔和舌頭異常的治療。

　　6.肥胖伴肝損害

肥胖可導(dǎo)致肝損害，為明確肥胖者肝損害的特點(diǎn)，曾有人比較了健康者與肥胖者之間肝功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論男女肥胖者肝功能均有不同程度的異常，其中以GPT和γGT升高為主，尤其是男性肥胖者，GPT和γGT明顯升高。同時(shí)，通過腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肥胖者脂肪肝比非肥胖者的比例顯著增加，而且男性略高于女性。由此認(rèn)為肥胖者脂肪肝損害的特點(diǎn)就是GPT和γGT的輕度升高。

　　脂肪肝指肝臟中有較多的中性脂肪蓄積的狀態(tài)。一般肝小葉有30%以上的脂肪滴蓄積則稱為脂肪肝。它是一種不伴炎癥及纖維化的可逆狀態(tài)。

　　由于脂肪肝肝細(xì)胞中有脂肪滴蓄積造成小膽管受壓，在生化檢查中，可見γGT的輕度升高，GOT也可輕度上升，并有直接膽紅素和間接膽紅素的升高。腹部B超檢查可見肝臟中有脂肪蓄積，肝實(shí)質(zhì)的回聲增強(qiáng)，但這并不是脂肪肝的特有征象。肝/腎和肝/脾的回聲強(qiáng)度的增高，肝的邊界不清，肝臟深部回聲降低有助于診斷，且需除外肝纖維化以外的病因。腹部CT檢查可根據(jù)CT值診斷脂肪肝，由于脂肪肝肝臟的吸收域低，CT值也低，且肝與脾的CT值之比<0.85，但肝細(xì)胞破壞可能會(huì)對(duì)肝的CT值產(chǎn)生一定影響。磁共振檢查脂肪肝比較困難。通過腹腔鏡檢查，可見脂肪肝的肝臟邊緣鈍，表面光滑，呈現(xiàn)出具有特征性的黃色斑紋，肝活檢可確定診斷。一般伴有肥胖的脂肪肝都是可逆性的變化，但如果肥胖時(shí)間較長(zhǎng)或嚴(yán)重的脂肪肝有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)肝纖維化，呈現(xiàn)與酒精性肝損害類似的肝組織所見。對(duì)肥胖伴脂肪肝的治療主要是飲食加運(yùn)動(dòng)療法，配合降脂藥物的應(yīng)用可能更有效。

　　7.肥胖伴腎功能異常

肥胖可影響腎臟的血流動(dòng)力學(xué)及腎功能，有報(bào)道肥胖者常常表現(xiàn)為蛋白尿，有時(shí)表現(xiàn)為腎病綜合征。有報(bào)道慢性腎功能不全的肥胖患者的病理改變50%為腎小球硬化，因此，認(rèn)為肥胖所致的腎小球硬化是慢性腎功能不全的原因。

　　8.肥胖伴內(nèi)分泌功能異常

肥胖者可引起垂體前葉功能異常。肥胖者的生長(zhǎng)激素(GH)基礎(chǔ)值低，并且對(duì)各種負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，如生長(zhǎng)激素釋放激素(GRH)、胰島素、左旋多巴、精氨酸等刺激的分泌反應(yīng)低下。GH的分泌反應(yīng)與肥胖程度成負(fù)相關(guān)。

　　肥胖伴發(fā)GH分泌低下的原因有：①肥胖伴發(fā)的高FFA血癥、高血糖及高胰島素血癥;②生長(zhǎng)介素-C產(chǎn)生亢進(jìn)對(duì)GH分泌的負(fù)反饋?zhàn)饔?③下丘腦的鴉片能和腎上腺素能作用障礙;④下丘腦分泌生長(zhǎng)抑素增加，抑制GH分泌。有報(bào)道肥胖者泌乳素對(duì)各種負(fù)荷試驗(yàn)，如促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、胰島素、精氨酸的分泌反應(yīng)正常或低下。有報(bào)道肥胖者黃體生成素(LH)及尿促性素(FSH)的基礎(chǔ)值正常，黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激后LH分泌反應(yīng)顯著低下，F(xiàn)SH分泌反應(yīng)亦低下，并且肥胖度與LH分泌峰值成負(fù)相關(guān)，但亦有報(bào)道對(duì)LHRH的LH，F(xiàn)SH分泌反應(yīng)正常，肥胖者促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的分泌反應(yīng)低下，而過食可促進(jìn)。甲狀腺激素T4向T3轉(zhuǎn)換增加，使血中T3濃度上升，尤其攝取碳水化合物時(shí)更為明顯，肥胖程度與血中T3濃度成正相關(guān)，但甲狀腺功能和代謝狀態(tài)卻正常。肥胖者醛固酮水平升高，但與正常人無顯著性差異。肥胖者尿17-羥類固醇排泄增加，但血皮質(zhì)醇正常，提示皮質(zhì)醇的生成率和代謝亢進(jìn)，其原因是脂肪組織中皮質(zhì)醇的分解亢進(jìn)，由此刺激ACTH分泌所致。肥胖者尿17-酮類固醇排泄增多，血中脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮濃度增加，并且對(duì)ACTH的脫氫表雄酮反應(yīng)增加。肥胖女性者血中睪酮或游離睪酮水平升高。肥胖者性激素結(jié)合球蛋白減少，游離睪酮增加。并且，脂肪組織中使雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的芳香化酶上升，因此肥胖女性雌三醇/雌二醇比值上升。肥胖女性卵巢功能不全及月經(jīng)異常與腎上腺雄激素分泌亢進(jìn)，下丘腦-垂體-性腺軸異常，雌激素代謝異常等綜合因素有關(guān)。肥胖者血中甲狀旁腺激素及抗利尿激素濃度升高。

　　9.肥胖伴高尿酸血癥

肥胖可引起高尿酸血癥，F(xiàn)ramingham研究中記載，體重增加10%，可使血清尿酸值增加在男性為0.25mg/dl，女性為0.125mg/dl。

　　飲食習(xí)慣的變化對(duì)高尿酸血癥的發(fā)生也有影響，10歲左右的肥胖兒不伴高尿酸血癥，而到了20歲左右如果大量飲酒就會(huì)發(fā)生高尿酸血癥，高度肥胖者的血清尿酸值與其BMI顯著相關(guān)。

　　10.肥胖伴男性性功能異常

肥胖者脂肪組織的重量占體重的15%～50%，因此，肥胖者睪酮值低，雌二醇增高。

　　輕度肥胖者其血中LH和FSH值與正常無顯著差異，隨著肥胖度的增加，垂體-性腺軸受抑制。Jalow等調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性肥胖不育者有明顯的垂體-性腺軸功能異常。另外，肥胖男兒睪丸成熟延遲，Pintor等比較肥胖男兒減肥前后腎上腺性激素水平，發(fā)現(xiàn)肥胖兒血中脫氫表雄酮和孕烯醇酮水平顯著上升，但減肥后隨著體重的正常而恢復(fù)正常。這些腎上腺性激素的生物活性極低，但可能影響對(duì)絨毛膜促性腺激素反應(yīng)低下及睪丸成熟延遲。

　　11.肥胖伴婦產(chǎn)科疾病

肥胖婦女月經(jīng)異常多見，約半數(shù)有排卵障礙和閉經(jīng)。但經(jīng)過減肥治療后性功能可恢復(fù)。肥胖婦女卵巢功能異常的機(jī)制是：①脂肪組織是性激素的一個(gè)巨大儲(chǔ)存庫，脂肪組織內(nèi)又有芳香化酶活性，使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)換增加，故致高雄激素血癥，作用于下丘腦-垂體促使性腺激素分泌異常。②Zhang等人報(bào)道肥胖伴閉經(jīng)婦女性激素結(jié)合球蛋白減少，血中總睪酮、游離睪酮、雄烯二酮、雌酮及LH升高，F(xiàn)SH低下。③肥胖者伴發(fā)的胰島素抵抗和高胰島素血癥直接作用于卵巢使雄激素分泌增加;④腎上腺皮質(zhì)分泌的硫酸脫氫表雄酮等雄激素分泌亦增加，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，致閉經(jīng)和不排卵。多囊卵巢綜合征20%～50%伴有肥胖，LH/FSH比值升高，睪酮和雄烯二酮等卵巢及腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素水平升高。子宮體癌常合并肥胖、高血壓及糖尿病等，子宮體癌源于子宮內(nèi)膜，后者是雌激素的靶組織，因此，肥胖婦女的高雌激素血癥和高雄激素血癥與發(fā)癌機(jī)制相關(guān)。肥胖婦女常有不排卵和不育，黃體不分泌黃體酮，子宮內(nèi)膜在雌激素的持續(xù)作用下異常增生而轉(zhuǎn)化為癌。

　　12.肥胖伴骨科疾病

肥胖兒合并的骨關(guān)節(jié)疾病有軟骨頭滑脫癥，最多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，其病因是因?yàn)楣枪杠浌堑某砷L(zhǎng)層被纖維性組織置換，該部位薄弱而引起的。同時(shí)，內(nèi)分泌障礙也是一個(gè)原因，其中多數(shù)學(xué)齡期肥胖兒合并生殖器發(fā)育不良，引起生長(zhǎng)激素和性激素不平衡。肥胖是關(guān)節(jié)變形的誘因，是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)疾病。下肢發(fā)生的關(guān)節(jié)變形受體重的影響較大，尤其與肥胖的關(guān)節(jié)密切，膝關(guān)節(jié)變形多見于矮胖的中老年女性。肥胖者常合并有糖尿病，由此引發(fā)神經(jīng)病變，偶爾可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)異常。