三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
手術前數(shù)日開始鼻分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌,故厭氧菌培養(yǎng)甚為必要,若為陽性,應在術前二日內(nèi)服甲硝唑200mg,每日3次。
(1)面部消毒使用75%酒精行面部消毒,鼻孔內(nèi)可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜,不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部,以便術中隨時檢查患者視力與眼外肌。
(2)切口若中鼻道無息肉,可采用中鼻道前方相當于中鼻甲前緣的縱切口,或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變,應在中鼻甲內(nèi)側面與息肉間切開,使用激光刀可以避免出血,用0度窺鏡引導操作。
(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜,顯露篩泡,用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴進路,可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。
(4)清理中組篩房篩竇頂在內(nèi)窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特別小心,通常采用30度或70度鏡配合刮匙,不用息肉鉗。
(5)清理前組篩房和眶上篩房使用70度鏡配合大開口息肉鉗,清理前組篩房和眶上篩房,上達額竇底,外達紙樣板,與中篩區(qū)紙樣板相連續(xù),前達上頜骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈,應注意勿使損傷。在清理前組篩房時,注意勿損傷淚囊和鼻淚管。
(6)清理后組篩房使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗,在進入最后組篩房時改用開口直鉗,清除全部后組篩房,上達篩頂,外達紙樣板,后達蝶竇前壁,內(nèi)至中鼻甲,使整個篩竇成為一個空腔。
(7)開放并探查額竇使用70度鏡配合刮匙或吸引器,在額竇底部探查,找到額竇開口后再用刮匙沿竇口周邊予以擴大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起,為重要標志,其前方為額竇底和額竇開口,其后方為篩頂,即前顱底,不能在此骨隆起之后操作。擴大額竇開口的范圍不應小于0.5cm,以便充分引流并防止術后竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物,一般不處理額竇內(nèi)粘膜。
(8)開放并探查上頜竇在70或90度鏡引導下,使用反向咬骨鉗擴大上頜竇開口約0cm,并用不同角度之內(nèi)窺鏡觀察竇內(nèi)情況,若發(fā)現(xiàn)息肉或囊腫,應予清除;若仍有粘膜肥厚,可不必處理;若竇內(nèi)膿性分泌物較多,可在下鼻道造孔,使該竇有兩個開口,以便促進通氣引流。本法也稱聯(lián)合造孔法。
(9)開放并探查蝶竇也清理后組篩房之后,若蝶竇開口位置較低,可用刮匙沿其周圍擴大之;若位置較高,可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁,用探針判明其位置,再用咬骨鉗擴大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為5~8cm,很少有小于2cm者,可作為尋找竇前壁的參考。據(jù)許庚觀察100例成人顱骨,有蝶上篩房者約占20%,不可誤認為蝶竇,以免發(fā)生并發(fā)癥。術前鼻竇冠狀面CT掃描,可用作手術中參考,術中若遇疑點,還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察。
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