三級甲等綜合醫院國營
北京協和醫院是集醫療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫院,是國家衛生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫療任務的醫院之一,也是高等醫學教育和住院醫師規范化培訓國家 級
①患者準備:除按腰椎后路或前路手術常規進行術前各項準備外,主要是對施術椎節做詳細的影像學測量,獲取正確數據,以便于選擇相應型號的植入物。
A.X線攝片:主要為后前位及側位。
B.CT或MRI檢查:測定椎節前后徑長度及觀察周圍組織狀態。
②選擇相應尺寸的植入物:
A.長度:椎節前后徑小于30mm者,選用20mm長度的Cage;椎節前后徑大于32mm者,則用26mm的Cage;椎節前后徑介于30~32mm之間者,可選用23mm規格的Cage。要求Cage距椎節前緣及后緣均大于3mm。前路施術時,Cage的長度一般較大。
B.直徑:對椎節狹窄者,選用14mm規格;對椎節明顯松動不穩者,一般用16mm規格。前路手術時可酌情選用16mm或18mm規格。原則上要求植入物能支撐椎節的正常高度,并嵌入上下椎體內各2~3mm。椎間隙高度測量。椎節前緣上下間距為WX,椎節后緣上下間距為YZ,取兩者平均值即可。
③術前檢查:除前述的影像學檢查外,尚應注意以下內容:
A.詳細的病史:包括現病史及過去史。既往有手術史者,可因瘢痕組織的存在而增加手術的難度,易出現并發癥;曾有脊髓造影或椎管內藥物注射史的病例,易伴有粘連性蛛網膜炎而影響手術療效。
B.全面的體格檢查:除用于確診的全面查體外,尤其應注意神經系統方面的檢查,包括肌力、感覺及反射等,并詳細記錄,以便手術前后對比。肥胖、身材矮小及腰部畸形常增加手術的難度及并發癥發生率。在雙椎節以上病變者,療效亦受影響。
C.必要的輔助檢查:包括血、尿、便常規,出、凝血時間,肝、腎功能,心電圖及其他相應的影像學檢查等。
后路手術步驟:
①麻醉:以全身麻醉為宜,亦可選用局部麻醉或硬膜外麻醉,但后兩者對腰部肌肉放松的效果較差。
②體位:取俯臥位,酌情選用弓形架。
③切口:后路正中縱形切口,長度12~16cm。
④顯露病變椎節:依序切開諸層,分離雙側骶棘肌,顯露棘突兩側椎板及椎板間隙,切開棘上及棘間韌帶后再切除黃韌帶,即顯露患節硬膜囊。
⑤Cage植入技術(以CHTF植入物為例):A.插入鋸芯:先用尖刀將施術椎節后縱韌帶橫形切開,用髓核鉗摘除內容物,再將直徑9mm的第三代鋸芯插入椎間隙,深度為15mm。一般從側后方插入較為安全,但需避開(或牽開)脊神經根。
B.環鋸鉆孔:選用與鋸芯配套的環鋸套至鋸芯外方,并向深部鉆入。其深度可根據鋸心上的刻度掌握,一般為25~30mm。
C.摘除椎節內組織:當環鋸探至25~30mm時,應連同椎節內組織一并取出,包括椎節內的髓核、軟骨板及其下方的骨質。術時應注意保護硬膜囊及脊神經根。為避免傷及兩側的神經根及其周圍血管,可選用相應型號的C拉鉤。或墊以棉片加以保護。之后,用髓核鉗摘除椎節內的殘留組織,并用冰鹽水沖洗干凈。
D.用絲錐攻出椎節內螺紋陰槽:選用同型號的椎節內螺紋模具——絲錐,沿椎節環鋸鉆孔的方向均勻用力向深處攻入,深度約25~30mm。而后旋出,清除殘留物,并沖洗干凈。
E.旋入Cage:用Cage裝入器將選好的界面植入物(腔內為碎骨塊充填)按順時針方向植入椎間隙內。其前后位置以距椎體前緣3mm為宜;上下方位置應呈對稱狀,使植入物上下兩側均勻地嵌入至上下椎體骨松質內,以便新骨長入。視椎節長短及Cage規格不同,可旋入1枚或2枚。之后,將局部沖洗干凈,術野留置吸收性明膠海綿1或2塊。
F.依序縫合切開諸層:術畢檢查局部無異物存留,再次沖洗后,依序縫合切開諸層。
前路手術步驟:
①麻醉:多選用全身麻醉或硬膜外持續麻醉。
②體位:仰臥位,術側腰部略墊高10°~15°。
③切口:根據病情及施術者習慣不同可酌情選擇以下切口中的一種。
A.前旁正中切口:主要用于體形較瘦者。按常規消毒、鋪單后,沿腹直肌鞘外緣(為避開下腹部大血管,多自左側進入,但對病變在右側者仍以右側進入為妥)切開皮膚、皮下組織,并用治療巾縫合保護術野后,沿腹直肌鞘外側緣內側0.5~0cm處先縱行切開腹直肌前鞘,之后將腹直肌推向內側,暴露腹直肌后鞘(其下方甚薄,在分離時應注意),將其縱行切開即達腹膜外。
B.前正中切口:即沿中線切開,暴露腹膜外間隙,較前者少用。
C.斜行切口:系常規的下腹部麥氏手術切口,視施術椎節部位不同而使切口偏向上方或下方。切開皮膚和皮下組織,并用治療巾縫合保護切口,剪開腹外斜肌鞘膜及分離肌纖維后,用直血管鉗頭部穿過手術野中部的腹內斜肌及腹橫肌,并與助手相交替地將肌肉向兩側分開達腹膜外方(切勿過深)。當可伸入手指時,術者一手持刀柄,另手用手指(食指和中指)將腹內斜肌及腹橫肌深部肌肉向患者頭側分離,術者與助手各持一中彎血管鉗在距裂口5cm處將該組肌肉對稱鉗夾、切斷并結扎縫合之。如此反復多次達切口長度而終止。之后,用手指將腹膜及內臟推向右側。
下腰椎的定位一般多無困難,主要根據腰骶角這一較為明確的解剖特點。為避免錯誤,術中尚應攝片或在C臂X線機透視下定位。
④保護或結扎鄰近血管:由于作者提倡側方(一般均系左側)入路,因此無誤傷對性功能起主導作用的骶中神經的機會。對側方的血管支應用帶線的棉片加以保護;如果其腰動脈或靜脈支(或其分支)妨礙手術操作,則需在充分暴露的情況下,用長直角鉗將該血管游離后,貫穿中號結扎線做雙重結扎。當證明結扎線確實后,將其剪斷。之后,用包以棉墊的大S拉鉤,將椎體前方的大血管輕輕牽向對側。并充分顯露椎體側方。
術中應注意骶前靜脈叢。當其遠端受壓后,由于靜脈叢腔內空虛而塌陷呈閉合狀,其外觀與一般腹膜后組織無異,因此易在分離時將其撕破或切開(誤認為前縱韌帶等)而引起大出血。一般均可避免,萬一發生,采用吸收性明膠海綿壓迫即可達止血目的,并注意補充相應的血容量。
⑤摘除髓核:對同時伴有髓核后突或早期脫出者,應在置入Cage前將病變的髓核摘除(無髓核病變者則無需此步驟)。具體操作如下:
A.切開前縱韌帶:以病節椎間隙左側為中點(相當于椎體側方中部),用長柄尖刀將前縱韌帶做“十”字形切開,長度約2cm×2cm,并將其向四周剝離以顯露出纖維環外層的纖維。
B.切開纖維環:再用尖刀將纖維環軟骨做“十”字形切開,深度約5~7mm。
C.摘除髓核:多在牽引下操作。具體步驟為:先用小號帶刻度的髓核鉗按預定深度(腰5~骶1及腰4~5處一般為5~0cm)沿椎間隙邊向深部插入邊將內容物向外緩慢拔出,一般多系留于椎間隙內的髓核組織;與此同時,突出至椎管內的髓核已呈碎裂狀,應反復多次,并更換中、大號髓核鉗,盡可能徹底地將其摘除。操作時應自淺部逐漸伸向深部。
由于椎間隙呈中央厚、邊緣薄的扁平狀形態,因此,當髓核鉗達椎間隙后緣時可有阻力感,且不易穿過(在非使用暴力情況下),因此,較為安全。
對殘留的小碎塊,或在椎間隙狹窄者,可選用特種薄型髓核鉗摘除之。但操作時應注意切勿過深,一般將口徑相當的一段導尿管套在髓核鉗柄預計深度處以便于觀察。
于5min后再次摘除殘留的髓核。此系日本著名脊柱外科專家中野升提出的經驗,此時多可取出殘留的髓核組織,且其體積并不碎小。作者亦在施術中證實這一現象,此可能系當大塊髓核摘除后,椎間隙由于壓力降低而將椎管內或椎間隙邊緣處的碎塊吸至中部之故。
D.冰等滲氯化鈉注射液沖洗局部:確認髓核摘除完畢后,用5~10℃的冰等滲氯化鈉注射液反復沖洗椎間隙,以清除椎間隙內細小的碎塊。
E.吸收性明膠海綿置入:將吸收性明膠海綿一小塊分2次、做成條狀插至椎間隙后方的后縱韌帶前方。
⑥界面內固定器植入技術:與后路手術相比較為簡便,但應注意植入物的位置及方向。具體操作步驟如下所述。
A.環鋸鉆孔:取外方直徑為11、13或15mm的環鋸(前者為小號,后兩者分別用于采用中號或大號植入物者),沿原切口、于前縱韌帶下方鉆入椎節中部,切取椎間隙組織以及上、下椎板和部分骨松質。而后,對取出的組織進行觀察,并將骨組織留做植骨用。
B.旋出椎節內陰槽:選用與植入物大小相當的螺紋模具(絲錐)沿環鋸鉆孔方向均勻用力向深部鉆入。在椎節上下兩端呈對稱狀均勻旋入,達預定深度(25~30mm)后即旋出,并清理術野。
C.旋入界面內固定裝置:將相應型號的Cage植入物(腔內有碎骨塊嵌入)套至裝入器上,按順時針方向鉆至深部,使其恰巧臥于椎體中部,并注意上下、左右及前后方向的對稱;或是取斜行插入。
根據臨床經驗,每個椎間隙置入1枚Cage即可,或似后路手術狀分左右各置入1枚,亦可采取斜行植入的方式,視病情及醫師習慣而定。但手術操作需將椎體前方血管牽向左側,切開前縱韌帶,自椎節前方鋸骨、植入。其操作要領同后路手術。
D.縫合切開的前縱韌帶:局部用冰鹽水反復沖洗后,留置吸收性明膠海綿,將切開的前縱韌帶以粗絲線縫合。
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