鼓脹辨證論治

鼓脹中醫(yī)治療

　　辨證要點(diǎn)

　　1.辨緩急鼓脹雖然病程較長(zhǎng)，但在緩慢病變過(guò)程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進(jìn)展為緩中之急，多為陽(yáng)證、實(shí)證;若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。

　　2.辨虛實(shí)的主次鼓脹雖屬虛中夾實(shí)，虛實(shí)并見，但虛實(shí)在不同階段各有側(cè)重。一般說(shuō)來(lái)，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時(shí)，多以實(shí)證為主;鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢(shì)趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。

　　3.辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主;腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主;腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅(jiān)滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”;以血瘀為主者，稱為“血鼓”;以水停為主者，稱為“水鼓”。

　　治療原則

　　本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為原則，實(shí)證為主則著重祛邪治標(biāo)，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時(shí)輔以補(bǔ)虛;虛證為主則側(cè)重扶正補(bǔ)虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時(shí)兼以祛邪。

　　分證論治

　　氣滯濕阻

　　癥狀：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細(xì)。

　　治法：疏肝理氣，健脾利水。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。

　　方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁;白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水;桂枝辛溫通陽(yáng)，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水乏力;蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子;若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù);若見頭暈失眠，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。

　　寒濕困脾

　　癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。

　　治法：溫中健脾，行氣利水。

　　方藥：實(shí)脾飲。

　　方中附子、干姜、白術(shù)溫中健脾;木瓜、檳榔、茯苓行氣利水;厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕;甘草、生姜、大棗調(diào)和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉;脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參;脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁;氣虛少氣者，加黃芪、黨參。

　　用麝香0.1g，白胡椒粉0.1G，拌勻，水調(diào)呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。

　　濕熱蘊(yùn)結(jié)

　　癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤(rùn)，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。

　　中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕;茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿;厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕;姜黃活血化瘀;干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱;少佐人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，補(bǔ)虛護(hù)脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸幔簏S泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水;大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消;青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕;方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應(yīng)視病情與服藥反應(yīng)調(diào)整服用劑量。

　　肝脾血瘀

　　癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯(cuò)，口于飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀，行氣利水。

　　方藥：調(diào)營(yíng)飲。.

　　方中川芎、赤芍、大黃、莪術(shù)、延胡索、當(dāng)歸活血化瘀利氣;瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿;官桂、細(xì)辛溫經(jīng)通陽(yáng);甘草調(diào)和諸藥。大便色黑可加參三七、側(cè)柏葉;積塊甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互結(jié)者，加白芥子、半夏等;水停過(guò)多，脹滿過(guò)甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。

　　脾腎陽(yáng)虛

　　癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。

　　治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。

　　方藥：附子理中丸合五苓散、濟(jì)生腎氣丸。

　　偏于脾陽(yáng)虛者可用附子理中丸合五苓散;偏于腎陽(yáng)虛者用濟(jì)生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒;黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿;白術(shù)苦溫健脾燥濕;桂枝辛溫通陽(yáng)化氣。濟(jì)生腎氣丸中附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣行水;熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精;茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫;丹皮活血化瘀。

　　食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲，面色青灰，脈弱無(wú)力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。

　　鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g(去鱗及內(nèi)臟)，赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。

　　肝腎陰虛

　　癥狀：腹大堅(jiān)滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時(shí)或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。

　　方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。

　　六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸、川棟子養(yǎng)血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調(diào)和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯;偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。

　　若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母;午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿;齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭;肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏;若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

　　鼓脹出血

　　癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢(shì)突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清胃瀉火，化瘀止血。

　　方藥：瀉心湯合十灰散。

　　瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火;十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血;若出血過(guò)多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨(dú)參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

　　鼓脹神昏

　　癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清心開竅。

　　方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。

　　上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，然也各有側(cè)重，熱勢(shì)尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸;痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹;抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹。可用醒腦靜注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進(jìn)一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時(shí)抖動(dòng)，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元?dú)鈱⒔^的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。

　　阿魏、硼砂各30g，共為細(xì)末，用白酒適量調(diào)勻，敷于臍上，外用布帶束住，數(shù)日一換，有軟堅(jiān)散結(jié)之效。