甲亢性心臟病一般治療

　　一、治療

　 　1.控制甲亢

甲亢性心臟病的治療效果，關鍵在于早期診斷、盡快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術和放射性碘治療。

　　(1)藥物治療：

常用的藥物有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般選用其中的一種。如甲巰咪唑(他巴唑)30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治療中根據甲亢的癥狀，藥物劑量應適當調整。當甲亢的癥狀被控制后，可將有效劑量改為適當的維持量。

　　(2)放射性碘治療：

一般原則是，對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質性心臟病的甲亢，為了防止復發，主張用放射性碘治療;對老年病人，當抗甲狀腺藥物治療不佳時，或病情較重時，可選用碘治療;對曾一次或數次行甲狀腺切除術，而甲亢復發的病人，碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜使用。具體方法為：首先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢癥狀減輕，心功能基本恢復，停藥4～7天后，給予放射性碘治療，2周后酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如：甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，維持6～12個月。需要特殊指出的是，1次口服碘后，6～8周內不應重復再用，8周后可以根據臨床表現決定是否需要再用1次。

　　(3)外科手術：

一般采用甲狀腺次全切除術。施行甲狀腺手術前病人有心臟征象并不足以成為禁忌證，即使合并心絞痛，也不是手術的絕對禁忌證。凡疑是甲狀腺癌者應施行手術。此外，向胸腔擴展的甲狀腺腫(胸骨后甲狀腺腫)和有壓迫癥狀者，也應考慮手術治療。手術前病人應先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床癥狀，降低基礎代謝率。施行手術前還可根據需要給予碘/碘化鉀(復方碘溶液)或普萘洛爾等藥物。

　　2.治療心臟病

　　(1)甲亢合并心力衰竭的治療：

一般原則為減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉潴留。

　　①首先應臥床休息，限制鈉鹽和水的攝入，間斷吸氧。

　　②必要時選用強心苷劑。應注意：一是甲亢時心肌對強心苷存在抵抗。使用強心苷類藥物時必須預先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心衰癥狀不能得到滿意的控制。二是應嚴格掌握適應證，一般有心衰或快速房顫時，可考慮選用強心苷。心衰伴有房室阻滯者，一般禁用洋地黃。一旦選用洋地黃，則宜選擇作用快的藥物，心室率快者宜用毛花苷C(西地蘭)，心室率不快者宜用毒毛花子苷K。聯合應用其他抗心律失常藥物時應慎重，以免引起猝死。三要選擇最適當的治療劑量和慎重選擇給藥途徑。因為消除抵抗性后，可能出現對強心苷敏感性增高，甚至發生心肌毒性作用?？杀憩F為：ST段降低、T波降低或倒置、二聯律期前收縮、房室傳導延遲等。必要時可間斷靜注毛花苷C(西地蘭)，后改口服地高辛，用藥后嚴密觀察其療效。強心苷藥物過量時應采取消除的辦法：減量或停用，更換強心苷，靜脈點滴苯妥英鈉、鉀鹽等。但需注意，當給甲亢病人用大量利尿藥時，會出現難治性房性或室性期前收縮。

　?、蹜美蛩?，原則是以口服為主，間斷使用較強作用利尿藥，從小劑量開始，注意防止低血鉀。

　?、苁褂媚I上腺皮質激素。若應用強心苷、利尿劑，心衰控制不滿意或病情較重時，可使用腎上腺皮質激素?？诜娔崴?0mg/d，必要時可靜滴氫化可的松，或與利尿藥同時應用。

　?、菀话阈乃r不用普萘洛爾，如系竇性心動過速而加重心功不全時則可慎用。

　　(2)甲亢合并心房纖顫的治療：

　?、偌卓盒孕呐K病人發生的心房纖顫，在甲亢控制后，有的可以恢復竇性心律。但發生房顫時間較久的病人，單用抗甲狀腺藥物難以轉為竇性心律，可酌情選用抗心律失常藥物。選藥原則是：必須同抗甲狀腺藥物同時應用：慎重與洋地黃聯合應用。還應注意毒性反應和防止猝死。

　　甲亢合并快速性房顫的治療宜采用聯合治療的方法。如甲巰咪唑(他巴唑)與強心苷和抗心律失常藥物合用。尤其是鉀鹽和β-受體阻滯劑合用，?？墒箍焖傩苑款澽D為慢性房顫或恢復竇律。

　?、谌魺o禁忌證，可在抗甲狀腺藥物治療的基礎上，酌情慎重選用放射性碘治療。

　?、凼中g治療。部分病人經手術治療后常能獲得滿意的治療效果。但有些手術后仍有頑固性心房纖顫病人，多合并嚴重心功能不全。

　?、苄穆赊D復。對手術后2～3周心房纖顫不消失，心功能代償良好者;甲狀腺功能正常后15周仍有持續性房顫者;伴有其他器質性心臟病，或雖未發現心臟病，房顫在1年以上者，均應做心律轉復。

　　藥物轉復可用奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾等。雖有應用胺碘酮治療甲亢房顫療效滿意的報道，但可導致碘甲亢，最好不用，除非確實房顫遷延，糾正后能手術治療者方可考慮應用。

　　對甲亢控制后持久頑固的房顫，亦可行電擊轉復，以后再用小量奎尼丁維持。如患者原來應用洋地黃，電轉復前必須停用。一般電擊轉復治療房顫并不常規用抗凝劑，除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病變或病重時?？鼓陔姄羟?0～14天開始，轉復后持續1周。至于對房顫本身是否抗凝治療，雖有文獻報道，但甲亢房顫引起栓塞畢竟罕見，故僅在有栓塞史、年齡在65歲以下者才用。

　　(3)甲亢性心臟病發生心絞痛的治療：

甲亢性心絞痛也可能在有效治療甲亢后消失，某些病人適當應用擴冠藥物也能改善心絞痛癥狀。因此，甲亢病人患動脈硬化性心絞痛時，治療應按缺血性心臟病的一般原則進行。

　　(4)危重型甲亢性心臟病的治療：

甲巰咪唑5～10mg/次，1次/6h，并合用利舍平0.25mg/次，1次/12h;安他唑啉10mg/次，2～3次/d，心率降至70～100次/min，逐漸減量;必要時用地爾硫卓150mg/d;中等量鎮靜藥，間斷吸氧，積極搶救和預防心衰、心絞痛和心肌梗死也至關重要。多數病人隨著甲亢治療后緩解，心臟情況逐漸好轉或治愈。60%的房顫自發轉為竇性心律。

　　(5)β-受體阻滯劑的應用：

不主張用強心苷治療甲亢病人的心動過速，在這種情況下，宜采用兒茶酚胺阻滯劑，如β-受體阻滯劑治療。但必須在抗甲狀腺藥物治療過程中，針對心動過速、室上性心律失常以及甲亢的焦慮、震顫、心悸等癥狀而協同應用?？梢钥s短治療時間和減少各自的用藥劑量。通?？辜谞钕偎幬镄霈F在用藥后3～4周，若同時應用β-受體阻滯劑則效應顯著提前，并提高療效。普萘洛爾較適合老年甲亢和并發其他心臟病的年輕人甲亢，也用在術前準備階段(并可防止術后危象發生)，以及甲狀腺放射性核素碘治療的準備階段。β受體阻滯藥是惟一可代替甲巰咪唑過敏的藥物。甲亢性心臟病人使用β-受體阻滯劑的禁忌證與治療其他疾病相同，有心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管哮喘者禁用。但有人認為甲亢心衰時，應謹慎用普萘洛爾，主張在用強心藥達有效劑量后，方可使用普萘洛爾，并要嚴密觀察。

　　二、預后

　　多數甲亢性心臟病在甲亢治愈后心臟病變亦逐漸恢復，不僅心律失常消失、心力衰竭不再發生，且增大的心臟可恢復正常。少數患者由于治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉而遺留永久性心臟增大、心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?，此類患者甲亢雖已控制但預后仍差。

　　個別患者及年齡較大者可因病情嚴重或治療不當而死于心力衰竭或心律失常，甚至發生猝死。