麻痹性斜視癥狀診斷
一、癥狀
麻痹性斜視有其獨(dú)特的癥狀，無論在癥狀和體征方面均與共同性斜視不同。其特征可從自覺癥狀和他覺癥狀兩方面闡述。
1.自覺癥狀
(1)復(fù)視與視混淆：
除了先天性和生后早期發(fā)生的麻痹性斜視外，復(fù)視和視混淆是麻痹性斜視患者首先注意到的癥狀，常于發(fā)病后的當(dāng)天發(fā)現(xiàn)。患者自覺視物有重影，遮蓋一眼后重影即消失，是為復(fù)視。由于眼位偏斜，注視目標(biāo)時(shí)，物像落于注視眼的黃斑區(qū)，同時(shí)也落于斜眼的黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜上。這兩個(gè)成像點(diǎn)不是一對視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)，所以兩眼視網(wǎng)膜所接受的視刺激經(jīng)視路傳到視覺中樞時(shí)，不可能融合為一而感覺為2個(gè)物像。視混淆是兩眼的黃斑區(qū)(對應(yīng)點(diǎn))所接受的物像不同，兩像在視覺中樞互相重疊，有如1張曝光2次的照片，物像模糊不清。復(fù)視為麻痹性斜視的特征之一。由于復(fù)視的困擾，病員可以出現(xiàn)眩暈、甚至惡心、嘔吐。但復(fù)視輕微者往往無明顯癥狀，只有雙眼視物時(shí)顯模糊，如分別檢查兩眼，均無異常，且視力正常，常易誤診為無病或神經(jīng)官能癥，臨床上應(yīng)予注意。
先天性麻痹性斜視患者因發(fā)病時(shí)雙眼視覺尚未發(fā)育或未發(fā)育成熟，故極少有復(fù)視和視混淆。后天性麻痹性斜視患者發(fā)病時(shí)雙眼視覺已發(fā)育完善，于發(fā)病后不久即因復(fù)視或視混淆而感覺不適。部分患者可以用代償頭位克服，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)眩暈和惡心、嘔吐，必須閉上一眼才能使癥狀消失。
(2)眼性眩暈和步態(tài)不穩(wěn)：
眩暈的原因主要是由復(fù)視和視混淆引起的。當(dāng)眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，斜視角不斷地變化以致所視物體不能穩(wěn)定，癥狀更明顯。遮蓋一眼后，癥狀即可消失。水平性復(fù)視和注視無背景的單一目標(biāo)所引起的癥狀較輕。旋轉(zhuǎn)性復(fù)視和注視復(fù)雜背景的目標(biāo)所引起的癥狀較明顯。癥狀嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐。由于突然的眼位偏斜，視覺定位功能被破壞，患者走路時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，常向某一方向偏斜。
(3)異常投射：
當(dāng)麻痹性斜視患者用患眼注視物體并試圖用手去接觸該物體時(shí)，手總是不能準(zhǔn)確地接觸該物體而偏向麻痹肌作用方向側(cè)。移位的距離常比實(shí)際斜視度還大。因?yàn)橛寐楸匝圩⒁晻r(shí)，麻痹肌功能喪失或明顯不足，使患眼的黃斑區(qū)不能對向正前方，或因麻痹肌的直接拮抗肌需用超常量的松弛才能使黃斑區(qū)對向正前方，本體感受器發(fā)出信息，中樞依所接受的錯(cuò)誤信息發(fā)出指令，故不能準(zhǔn)確地接觸目標(biāo)。這種異常投射又稱假投射。
2.他覺癥狀
(1)運(yùn)動(dòng)受限：
眼球運(yùn)動(dòng)受限是麻痹性斜視的主要癥狀之一，麻痹眼向麻痹肌作用方向運(yùn)動(dòng)受限。眼球運(yùn)動(dòng)包括雙眼運(yùn)動(dòng)和單眼運(yùn)動(dòng)。先觀察雙眼水平運(yùn)動(dòng)，注意比較兩眼轉(zhuǎn)動(dòng)的幅度，不難發(fā)現(xiàn)水平運(yùn)動(dòng)受限的方向和眼別，可以診斷內(nèi)直肌或外直肌麻痹。檢查垂直運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)在內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)位令患者隨視標(biāo)向上或向下轉(zhuǎn)。這樣按照診斷眼位檢查垂直眼球運(yùn)動(dòng)。當(dāng)檢查雙眼運(yùn)動(dòng)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)在某一方向運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)遮蓋一眼，檢查單眼運(yùn)動(dòng)是否在同一方向有運(yùn)動(dòng)受限。因?yàn)椴糠植〕梯^長的共同性斜視患者可出現(xiàn)雙眼運(yùn)動(dòng)有部分受限，但單眼運(yùn)動(dòng)卻正常。麻痹性斜視患者的患眼，無論雙眼運(yùn)動(dòng)或單眼運(yùn)動(dòng)均有運(yùn)動(dòng)限制。檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，必須同時(shí)注意觀察瞼裂是否隨之開大或縮窄、眼球突出度有無變化、瞳孔是否改變以及其他同時(shí)出現(xiàn)的異常運(yùn)動(dòng)等。
(2)眼位偏斜：
一般來說，眼外肌麻痹必引起患眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜。例如右眼外直肌麻痹時(shí)，因外直肌為外轉(zhuǎn)肌，故患眼向內(nèi)偏斜。眼位明顯偏斜的不難用肉眼發(fā)現(xiàn)。但在不全麻痹時(shí)，尤其是可用頭位代償或用融合反射控制者，可能沒有明顯的眼位偏斜。對疑有眼外肌不全麻痹而不伴有眼位偏斜者，首先令被檢者將頭部放正，分別試以右眼、左眼注視時(shí)的眼位，很輕的眼外肌不全麻痹者，可表現(xiàn)為只是用患眼注視時(shí)才有眼位偏斜。有條件的可用同視機(jī)或三棱鏡遮蓋試驗(yàn)檢查，以發(fā)現(xiàn)斜度不大的眼位偏斜和非共同性斜視。
(3)第一與第二斜視角的不同：
第一斜視角又稱原發(fā)偏斜(primary deviation)，是指用健眼注視時(shí)麻痹眼的偏斜度。若以麻痹眼注視則健眼的偏斜度稱為第二斜視角或繼發(fā)偏斜(secondary deviation)。根據(jù)Hering法則：兩眼所接受的神經(jīng)強(qiáng)度相等，效果相同。Sherrington法則：每一肌肉的收縮，總是伴有一致的、成一定比例的拮抗肌的松弛。麻痹性斜視者若用患眼注視，為維持患眼在原在位(第一眼位)，必須有過強(qiáng)的神經(jīng)興奮到達(dá)麻痹肌，而其拮抗肌則相應(yīng)的過度的松弛。健眼麻痹肌的配偶肌也接受過強(qiáng)的興奮，表現(xiàn)為功能過強(qiáng)，故第二斜視角比第一斜視角大。檢查眼位偏斜時(shí)，應(yīng)注意比較右眼注視和左眼注視時(shí)的斜視度是否相等。
(4)斜視度因注視方向而異：
由于麻痹的眼外肌功能障礙，眼球向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)受限。眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，斜視度因注視方向而變化。當(dāng)眼球向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，因該方向有運(yùn)動(dòng)障礙，故斜視度明顯加大。向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，因肌肉功能正常而沒有運(yùn)動(dòng)障礙，故斜視度明顯減少甚至消失。因麻痹肌在眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)所起的作用不同，故向不同方向注視時(shí)的斜視度也不同。向麻痹肌作用方向注視時(shí)斜視度最大。因此，檢查麻痹性斜視患者的斜視度時(shí)，不僅需注意比較兩眼分別注視的斜度，還要注意向不同方向注視時(shí)的斜度是否相等。如能借助三棱鏡或同視機(jī)測定各注視方向的斜視角，即使在肌肉不全麻痹時(shí)，也可以發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。
(5)續(xù)發(fā)共同性斜視：
一條眼外肌麻痹后可引起同側(cè)眼和對側(cè)眼其他肌肉的功能失調(diào)和繼發(fā)變化。這些繼發(fā)的變化使情況變得復(fù)雜，難以確診。以右眼外直肌麻痹為例。右外直肌麻痹后，其拮抗肌——右內(nèi)直肌功能亢進(jìn);其配偶肌——左內(nèi)直肌功能過強(qiáng);其間接拮抗肌——左外直肌功能減弱。此時(shí)出現(xiàn)雙眼內(nèi)直肌功能亢進(jìn)和雙外直肌功能不足或喪失。經(jīng)過一定時(shí)間后，麻痹肌的功能部分恢復(fù)，這4條肌肉的功能也逐漸協(xié)調(diào)，表現(xiàn)為雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)功能亢進(jìn)和外轉(zhuǎn)功能不足的內(nèi)斜視，且具備共同性斜視的特征，稱為續(xù)發(fā)性共同性內(nèi)斜視，與原發(fā)性共同性內(nèi)斜視不容易區(qū)別。由于續(xù)發(fā)的肌肉改變，一些病程較長的垂直肌麻痹，可造成的病變是一眼的上轉(zhuǎn)肌麻痹，抑或是另一眼的下轉(zhuǎn)肌麻痹的鑒別十分困難。例如左眼上斜肌麻痹表現(xiàn)為左眼上斜視和向右下轉(zhuǎn)受限。接著可引起其拮抗肌——左下斜肌功能亢進(jìn)，其配偶肌——右下直肌功能過強(qiáng)，其間接拮抗肌——右上直肌功能不足。此時(shí)表現(xiàn)為左眼上斜視，左眼下轉(zhuǎn)和右眼上轉(zhuǎn)功能均不足。要鑒別原發(fā)麻痹肌是左眼的上斜肌抑或右眼的上直肌，如果患者或家長不能詳細(xì)介紹病情，是不容易確定的。
(6)代償頭位：
代償頭位是利用代償注視反射以代償某一眼外肌功能的不足，使能在一定注視范圍內(nèi)不產(chǎn)生復(fù)視，保持雙眼單視的異常姿勢。一般來說，將面轉(zhuǎn)向復(fù)像距離最大的方向，即麻痹肌作用的方向。代償頭位由3個(gè)部分組成。
?、倜嫦蜃?右轉(zhuǎn)：面向左/右轉(zhuǎn)、眼向相反方向注視，以克服水平性復(fù)視。當(dāng)水平肌麻痹時(shí)，面向麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)，眼向相反方向注視。
?、陬W部上仰或內(nèi)收：頦部上仰或內(nèi)收，即頭部上仰或下俯，可克服垂直性復(fù)視。上轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)，頦部上仰，眼向下注視，下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)，頦部內(nèi)收，眼向上注視。
?、垲^向左/右肩傾斜：頭向左/右肩傾斜以克服旋轉(zhuǎn)性復(fù)視(即物像傾斜)。大多數(shù)是向低位眼側(cè)的頸肩傾斜。
二、診斷
麻痹性斜視的代償頭位，尤其是新鮮病例，?？勺鳛樵\斷的依據(jù)。陳舊的麻痹性斜視，由于有續(xù)發(fā)的肌肉改變，代償頭位常不典型，甚至消失。先天性麻痹性斜視，尤其是先天性上斜肌麻痹的代償頭位可保持多年不變。重癥者可引起眼性斜頸，并發(fā)生頸和顏面的肌肉和骨骼的改變。此時(shí)需注意與外斜的肌性斜頸鑒別。
根據(jù)患者的發(fā)病情況，臨床表現(xiàn)和眼科檢查，容易確定麻痹性斜視的診斷。
