視網膜動脈阻塞癥狀診斷

一、癥狀診斷

　　在阻塞之前，可先有血管痙攣，病人有一過性黑朦，為時幾秒鐘或幾分鐘。如為分支血管阻塞，它所供應的視網膜因功能喪失將出現視野缺損，阻塞時間很短者，視力和視野缺損可以部分恢復。

　　根據視網膜動脈阻塞部位分為中央總干阻塞、分支阻塞、前毛細血管小動脈阻塞和睫狀視網膜動脈阻塞。

1.視網膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion)

阻塞部位在篩板附近或篩板以上部位。根據阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞。完全性者癥狀嚴重，發作迅速，視力可突然喪失，甚至降至無光感。部分患者(24%)有先兆癥狀，即曾經有突然單眼出現一過性黑矇，數秒或數分鐘后視力恢復的病史。反復多次發作，最后視力突然喪失。眼部檢查瞳孔開大、直接對光反射消失或極度遲緩。眼底檢查后極部神經纖維層和神經節細胞層由于霧樣腫脹而增厚，尤以后極部黃斑區節細胞數量多的地區明顯。視網膜乳白色彌漫水腫混濁，一般出現在阻塞后1～2h，也有報告發生在阻塞后10min者。由于脈絡膜循環正常，透過菲薄的黃斑組織可見脈絡膜血管呈現的紅色，故黃斑區呈櫻桃紅點。如有睫狀視網膜動脈供應，則該區視網膜呈一舌形橘紅色區;如果這支睫狀視網膜動脈供應黃斑，則中心視力可以保留。視盤色淡，如同時合并有缺血性視盤病變，則顏色更淡，邊界模糊，輕度水腫。視網膜中央動脈及其分支變細、管徑不規則，小動脈幾乎不可辨認，指壓眼球引不出動脈搏動。靜脈管徑也變細，血流停滯呈節段狀，可在血管內來回移動。有的患者有少許火焰狀出血和少量棉絮斑。視野可完全喪失，呈管形視野，或顳側留一小片島狀視野。ERG檢查在完全性阻塞者呈典型的負相波，由于b波起源于內核層，故b波降低。而a波起源于感光細胞層，由脈絡膜血管供應，故呈現負波型。發病2～6周后，視網膜水腫逐漸消退、視網膜內層恢復透明呈暗紅色調，黃斑區櫻桃紅點消退，出現脫色素和色素增生。由于視網膜內層萎縮，視網膜水腫消退后視功能也不能恢復。視網膜中央動脈和靜脈均變細，可伴有白鞘，有的動脈呈銀絲狀，視神經萎縮，視盤色蒼白。極少數病人同時合并有視網膜中央靜脈阻塞，可見視網膜有大片出血，血管隱沒于水腫的視網膜組織中，容易漏診動脈阻塞。根據患者視力突然下降至無光感或手動可以鑒別，靜脈阻塞一般不如動脈阻塞視力下降迅速而嚴重。

　　有的患者視網膜動脈阻塞不完全，視力下降程度不很嚴重，視網膜動脈輕度狹窄，視網膜輕度水腫混濁，預后比完全性者稍好。

　　眼底熒光血管造影檢查時由于血管阻塞程度、部位和造影時間的不同，熒光圖像有很大差異。阻塞后幾小時或數天造影，視網膜循環時間延長，表現為動脈和靜脈遲緩充盈。阻塞的中央動脈管腔內無熒光素灌注，而視盤來自睫狀動脈的小分支可充盈，熒光素由視盤毛細血管進入視盤處的中央靜脈形成逆行充盈。由于動脈灌注壓低，管腔內熒光素流變細，或呈節段狀，熒光素不能進入小動脈末梢和毛細血管而形成無灌注區。特別是黃斑周圍小動脈熒光素充盈突然停止如樹枝折斷狀。圍繞黃斑區的小血管偶可見有輕度滲漏和血管瘤樣改變。數周后或在不完全阻塞的病例，血流可完全恢復，熒光造影可無異常發現。但有的病例仍可有毛細血管無灌注區，動脈管徑變細等。

　　2.視網膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion)

多由栓子或血栓形成所致。顳側分支常受累，尤以顳上支為多。視力受損程度和眼底表現根據阻塞部位和程度而定。阻塞點通常在圍繞視盤的大血管處或大的分叉處，可見阻塞處血管內有白色或淡黃色發亮小體。阻塞支供應的視網膜呈扇形或象限形乳白色水腫，如波及黃斑也可出現櫻桃紅點。該支動脈變細，相應靜脈也變細，視野呈象限缺損或弓形暗點。ERG正常或有輕度改變。熒光血管造影可見阻塞動脈和相應靜脈充盈比末梢阻塞支延遲。有的病例在栓子堵塞的血管壁有熒光素滲漏。2～3周后視網膜水腫消退，阻塞支動脈變細并有白鞘。熒光血管造影表現恢復正常。少數病例阻塞支與睫狀血管或阻塞支形成側支循環。

　　3.前毛細血管小動脈阻塞(precapillary arteriole occlusion)

視網膜前毛細血管小動脈急性阻塞可能與血管內皮受損、血栓形成、血管炎癥或異常紅細胞堵塞及其他因素有關。可見于高血壓、糖尿病或放射病所致視網膜病變或系統性紅斑狼瘡、鐮狀細胞視網膜病變、白血病等血液病。由于前小動脈阻塞，導致局部缺血，抑制了神經纖維軸漿運輸，軸漿細胞器聚集腫脹，斷裂形成似細胞體(cystoid body)，檢眼鏡下呈棉絮狀軟性滲出斑。熒光血管造影可見斑狀無灌注區，鄰近毛細血管擴張，有的擴張如瘤樣，晚期熒光素滲漏。根據前小動脈阻塞范圍大小和部位，視力可正常或下降，視野正常或有暗點。數天或數周后棉絮狀斑消失，小動脈重新灌注，重建的毛細血管床呈迂曲狀態。晚期由于視網膜內層局部變薄，透明度增加，形成局限凹面反光區，說明該處視網膜曾經有缺血改變。

　　4.睫狀視網膜動脈阻塞(cilioretinal artery occlusion)

臨床上偶可見到睫狀視網膜動脈阻塞，Brown報告27例年輕人動脈阻塞有5例為睫狀視網膜動脈阻塞。大多數位于視網膜乳頭黃斑區，如果睫狀視網膜動脈走行長可供應黃斑，則視力受損嚴重，如不供應黃斑則中心視力影響不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水腫區。相應視野缺損。其發展過程與分支動脈阻塞相同。

　　無論主干或分支阻塞，根據上述臨床表現，即可做出診斷。在主干阻塞合并中央靜脈阻塞時，因眼底廣泛出血和水腫，動脈情況可被掩蓋，僅憑眼底所見，易誤診為單純的中央靜脈干阻塞，但可從視功能突然喪失而予以鑒別。