老年人心臟傳導阻滯癥狀

　 　1.癥狀

房室傳導阻滯病人癥狀除受原有心臟病及心臟功能狀態(tài)的影響外，取決于阻滯的程度及部位。

　　(1)無癥狀：

見于一度房室傳導阻滯，此型預后良好。二度Ⅰ型房室傳導阻滯，或某些慢性間歇性房室傳導阻滯者。

　　(2)有癥狀：

二度Ⅱ型房室傳導阻滯時，如被阻滯的心房波所占比例較大時(如房室3∶2傳導)，特別是高度房室傳導阻滯時，因心室率下降出現心動過緩、頭暈、乏力、胸悶、氣短及心功能下降等癥狀。三度房室傳導阻滯的癥狀較明顯，其造成血流動力學的影響取決于心室逸搏頻率的快慢。在希氏束分叉以上部位的Ⅲ度房室傳導阻滯，對血流動力學的影響較小，病人雖有乏力，活動時頭暈，但不至發(fā)生暈厥;發(fā)生于希氏束分叉以下的低位的三度房室傳導阻滯，對血流動力學影響顯著，病人可出現暈厥，心源性缺氧綜合征，甚至猝死。

　　(3)不典型癥狀

某些病人出現一些不典型癥狀，如全身乏力，疲勞或低血壓狀態(tài)等。需要進一步檢查方可確診。

　　2.體征

　　(1)一些一度房室傳導阻滯的病人可以無體征。

　　(2)一度房室傳導阻滯：體格檢查可發(fā)現心尖部第一心音減弱。這是由于心室收縮的延遲，使心臟內血液充盈相對較滿，房室瓣在關閉前已飄浮在一個距閉合點較近的位置上。因此關閉時瓣葉張力較低，關閉所產生的振動較小所致。

　　(3)二度房室傳導阻滯：文氏型二度房室傳導阻滯，心臟聽診有間歇，但間歇前并無過早搏動。第一心音可隨PR變化發(fā)生強弱改變。二度Ⅱ型房室傳導阻滯可有間歇性漏搏，但第一心音強度恒定，房室呈3∶2傳導時，聽診可酷似成對期前收縮形成的二聯律。

　　(4)三度房室傳導阻滯：其特異性體征是心室率緩慢且規(guī)則，并伴有第一心音強弱不等，特別是可出現突然增強的第一心音，即“大炮音”。第二心音可呈正常或反常分裂，如心房與心室收縮同時發(fā)生，頸靜脈出現巨大“A”波。

　　3.心電圖與臨床意義

　　(1)竇房傳導阻滯：

由于竇房結周圍組織不能如常地使竇房結的激動傳出，使激動到達心房的時間延長或不能到達，造成心房、心室停搏，稱為竇房傳導阻滯。有一、二、三度之分。

　　①一度房室傳導阻滯：

由于體表心電圖不能顯示竇房結電位，因而無法確立第一度竇房阻滯的診斷。

　　②二度房室傳導阻滯：

　　A.Ⅰ型即文氏阻滯表現為P-P進行性縮短，直至出現一次長P-P間期。該長P-P間期短于基本P-P間期的2倍。

　　B.Ⅱ型阻滯：此型特點是竇房結傳導時間無逐漸延長的情況，心電圖表現為漏搏前的P-P間距恒定，含有心房漏搏的長P-P間距恰好是短P-P間距的倍數。

　　③三度竇房阻滯：

全部竇房結的激動不能傳入心房，心電圖上無竇性P波。

　　臨床表現：竇房傳導阻滯絕大多數見于器質性心臟病。在老年人中最常見的病因有病竇和冠心病。一度竇房傳導阻滯無臨床癥狀。二度以上者，視對血流動力學的影響，而決定其臨床癥狀的輕重。Ⅲ度竇房傳導阻滯若不出現逸搏心律，可出現心跳驟停。

　　(2)房內傳導阻滯：

竇房結的激動傳導到心房時，產生傳導延緩使P波出現增寬和增高。

　　①不完全性房內阻滯：

　　A.P波增寬時限≥0.12s，切跡明顯，常表現為P波挫折而高聳。

　　B.規(guī)律的P-P間期出現間歇性的高尖P波，與呼吸無關，無肺部疾患的病因，多為右房阻滯所致。

　　②完全性房內阻滯：

　　A.P波消失，QRS波群寬大畸形，T波對稱而高聳。

　　B.室率緩慢，在60次/min左右。

　　C.見于高鉀血癥。

　　(3)房室傳導阻滯：

房室性阻滯是指在房室傳導系統之間的傳導障礙，是一種病理現象。

　　①一度房室傳導阻滯(房室傳導延遲)：

A.P-R間期≥0.21s(成人)。B.同一患者P-R間期動態(tài)變化≥0.04s(心率無明顯改變的情況下)。C.交界性心率的P'-R間期>0.16s。D.P-R間期超過相應心率的正常最高值。

　　電生理檢查特征：

　　②一度房室傳導阻滯患者QRS波不增寬者

傳導延遲多發(fā)生在房室結，電生理檢查時只有A-H時間延長，甚至H-V延長，也可以表現為一度房室傳導阻滯。如患者有一度房室傳導阻滯，同時有束支傳導阻滯，傳導阻滯則發(fā)生于傳導系統的任何部位，然而H-V延長多數見于左束支傳導阻滯。

　　③二度房室傳導滯分為二度Ⅰ型和二度Ⅱ型房室傳導阻滯：

　　A.二度Ⅰ型房室傳導阻滯(文氏現象)：

　　心電圖表現：a.P-R間期逐漸延長，直至出現心室漏搏;b.P-R間期的遞增量逐次遞減，導致P-R間期逐漸縮短;c.心室漏搏后的第一個P-R間期多正常，第二個P-R間期的遞增量最大;d.含心室漏搏的長P-R間期小于短P-R間期的2倍。

　　B.二度Ⅱ型傳導阻滯(又稱莫氏Ⅱ型)：較文氏現象少見，心電圖表現為：P波周期性的突然不能下傳而出現心室漏搏，而脫落前后所有P-R間期是恒定不變的，可正常或延長，含心室漏搏的長P-R間期恰是短P-R間期的倍數。

　　電生理檢查：二度Ⅰ型房室傳導阻滯患者，如QRS波不增寬，阻滯通常發(fā)生于房室結，AH時間逐漸延長，直到出現長間隙，偶爾也出現希氏束的阻滯，可見H波分裂，逐漸延長并出現脫落，此時A波的第一部分，而不出現H波的第二部分，體表心電圖也能鑒別傳導阻滯是發(fā)生于房室結或希氏束。給予阿托品后，希氏束內阻滯會更加重。而按摩頸動脈竇后，希氏束內阻滯減輕，若發(fā)生于房室結的阻滯以上，刺激的結果正好相反。若房室傳導阻滯合并束支傳導阻滯，則阻滯可能發(fā)生于房室結內，75%的病例阻滯發(fā)生于房室結，25%發(fā)生于房室結下。

　　④三度房室傳導阻滯(即完全性房室傳導阻滯)

　　心電圖表現：①房率勻齊，室率勻齊，房率(P波)>室率(QRS波)，室率通常在60次/min以下。P波與QRS波完全無關。②QRS波群形態(tài)與阻滯部位高低有關，心室節(jié)奏點一般不增寬，頻率40～60次/min，性能穩(wěn)定。節(jié)奏點在心室內，QRS波群寬大畸形，頻率低，30～40次/min。性能不穩(wěn)定。