直腸膨出一般治療

　　直腸膨出西醫治療

一、治療

　　一旦臨床診斷為直腸前突且排糞造影進一步證實直腸前突部位不能完全排空，即應進行保守治療試驗。只有保守處理失敗，方可進行外科手術治療。

1.非手術治療

主要是飲食治療，每天攝入20～30g不溶性纖維，如粗制主食或麩皮;每天飲水2000～3000ml，特別是早上飲水1000ml;多吃富含食物纖維的蔬菜、水果，增加體育活動等。必要時服緩瀉劑。以上常可控制病人的癥狀。值得重視的是，應恒定或逐漸增加高質量纖維的飲食和清晨口服足量的液體是治療的關鍵，必須堅持。患者自己指壓陰道后壁也可作為一種治療手法以助排便，此手法治療對不適于手術修補的患者尤為適合。

　　2.外科治療

Murthy認為下列為手術指征：

①陰道內有腫塊感或膨隆感，以致需手助誘導排便;

②排糞造影中直腸前突>3～4cm，且有鋇劑滯留在前突內一半以上;

③直腸前突巨大且伴有直腸前壁內脫垂。

　　手術原則是修補缺損，消滅薄弱區。

　　(1)術前準備：

腸道準備與結腸手術相同。麻醉可采用腰麻、骶麻或局麻。體位取俯臥位為宜，兩下肢下垂約45°，并稍外展，寬膠布，牽開雙大腿顯露肛門，擴肛至4～6指。

　　(2)手術方法：

常用術式有3種。

　　①Sehapayak(1985)手術：在齒線上方、直腸前正中作縱切口，長5～6cm，深達黏膜下層，顯露出直腸陰道隔，沿黏膜下層向兩側游離黏膜瓣。根據前突寬度游離1～2cm，游離黏膜瓣時助手左示指插入陰道作引導，可起到加壓止血作用，縫合修補時尚可避免縫針刺破陰道黏膜。2-0號鉻制腸線間斷縫合兩側肛提肌邊緣3～5針，以修補直腸下端的直腸陰道隔薄弱區。然后間斷或連續縫合黏膜切口，Sehapayak報道應用該術式治療直腸前突353例，隨訪204例，其中101例(49.5)癥狀消除，72例(35%)癥狀明顯改善，28例(14%)癥狀有所改善，3例(1.5%)無效，總有效率為98.5%。尿潴留為最常見的術后并發癥，其發生率為44%，直腸陰道瘺1例，深部感染4例，輕度感染15例，感染率為56.6%。

　　②Khubchandani(1983)手術：在齒線上方1.5～2cm行橫切口，長1.5～2cm，在切口兩端向上各作縱切口，每側長5～7cm。游離基底部較寬的黏膜肌層瓣(瓣內必須有肌層)。黏膜肌層瓣向上分離需超過直腸陰道隔的薄弱區。先間斷橫行(左右)縫合3～4針，縱行折疊松弛的直腸陰道隔。再間斷垂直(遠近)縫合2～3針，上下折疊直腸陰道隔，縮短直腸前壁，降低縫合黏膜肌層瓣的張力，促進愈合。切除過多的黏膜，將黏膜肌層瓣邊緣與齒線間斷縫合，然后間斷或連續縫合兩側縱切口。Khubchandani報道應用該術式治療直腸前突59例，其中37例(62.7%)療效優良，10例(16.9%)良好，8例(13.6%)好，4例(6.8%)差。3例發生腸管狹窄，未經手術治愈;3例并發直腸陰道瘺，術后6個月自愈;18例黏膜肌層瓣收縮，黏膜壞死及延期愈合，預防方法是黏膜瓣基底部要寬，并帶有肌組織。本法適用于較大的直腸前突。

　　③Block手術(閉式修補術)：按前突大小，用血管鉗鉗夾直腸黏膜，用2-0號鉻制腸線從齒線處自下而上連續縫合直腸黏膜及其肌層，修補缺損。縫合時應注意連續縫合須呈下寬上窄，以免在上端形成黏膜瓣影響排便。Infantino(1995)報告直腸前突21例，有13例應用Block法修補，隨訪2年，有效率為80.9%，他認為本法簡單、有效。Murthy等報告33例經肛門行前突修補術的結果，女32例，男1例，平均年齡55歲(16～78歲)。全部病例平均隨訪期31個月(5～64個月)。填寫調查表的病人中，92%報告主觀感覺較術前有改善并對手術表示滿意。術前使用緩瀉劑和(或)灌腸的15人中僅2人繼續使用，術后亦未發現其他人使用緩瀉劑或灌腸。直腸前突經直腸入路行修補術的效果見。本法僅適用于較小的(1～2cm)直腸前突。

　　直腸入路修補直腸前突有操作簡便，可在局麻下完成手術，并同時治療其他肛管直腸疾病，重建肛管直腸角等優點。但是對于肛管狹窄，尤其是多次肛管手術后瘢痕性狹窄患者，由于擴肛困難，不能充分顯露術野，影響術中操作，甚至術后可能加重肛管狹窄，造成排便困難，故不宜經直腸修補前突，而以采用經陰道入路修補為宜。

　　高位直腸前突以經陰道修補為宜，因可更好地觀察近端陰道的情況，當存在陰道穹隆脫垂和陰道后疝時偶可能經腹途徑修補。

　　必須指出的是，單純直腸前突較少見，絕大多數合并直腸內套疊、會陰下降、腸疝等疾患，或痔及肛管疾病。以上疾病都應同時給予處理，否則將影響療效。術后仍應指導病人定時排糞，多飲水及多食高纖維食物。

　　(3)術后并發癥：

　　①尿潴留：最常見，發生率15%～44%。由于術后疼痛、麻醉藥作用、膀胱無力、前列腺肥大等引起。術前及術后少飲水、緩慢補液，可避免在麻醉消失前膀胱過早充盈而引起尿潴留，其他防治方法有術后少用鎮靜劑，早期起床活動，到廁所排尿等。術后6～8h未能排出或膀胱充盈，應用其他辦法無效時，應及時留置導尿。對經陰道入路者，為避免術后尿液污染切口，術前留置的尿管應保留到拆線后。

　　②切口感染：發生率5.6%。預防重在術前，擬經肛門入路時，應作充分的腸道準備，避免在手術中糞便污染術野，擴肛后應徹底消毒直腸黏膜，另外術后預防性應用抗生素也是有效的措施。

　　③直腸陰道瘺：發生率0.3%～5.1%。經肛門入路縫合時，縫針穿過陰道黏膜，或局部有血腫形成;或經陰道入路時，縫針穿過直腸黏膜等原因可造成。預防的關鍵是避免縫針穿過陰道或直腸黏膜，可以左手食指在陰道或直腸中作引導;同時在分離直腸陰道隔時，應避免損傷深處的陰道或直腸黏膜，徹底止血，必要時留置引流，避免嚴重感染。

　　(4)術后處理：

　　①飲食：手術后禁食2～3天，術后第3天進少渣軟食，逐漸過渡到普食。

　　②控制排便：術后控制排便3～4天，第4天晚口服液體石蠟等緩瀉劑協助次天排便，以后保持排便1次/d。

　　③預防性使用抗生素。

　　二、預后

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