小兒顱內出血一般治療

　　一、治療

　　ICH治療原則是迅速控制出血、適時進行外科手術治療，預防并發癥與后遺癥。

　 　1.一般治療

應臥床休息，保持安靜，減少搬動。如因特殊情況(急診檢查及手術治療等)需搬動病人，應保持頭部固定。對于昏迷病人應置于側臥位，保持呼吸道通暢。高熱時應及時降溫。如頭痛、煩躁者，可給予適當鎮靜藥。注意保持水電解質酸堿平衡及足夠的熱量供給。對新生兒腦室周圍-腦室內出血應注意糾正低血壓，將血壓提至適當水平，須謹防因血壓回升而至新的出血。

　　2.病因治療

針對不同病因給予相應處理。如對于血小板減少所致者應及時輸注血小板或新鮮血;對于血友病應輸注Ⅷ或Ⅸ因子;感染所致的彌漫性血管內凝血的低凝時應選用有效抗生素及抗纖溶藥物。

　　3.對癥治療

對于嚴重癥狀應及時處理，如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內高壓等。抗驚厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質激素。顱內高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。

　　4.硬膜下穿刺

適用于大腦半球凸面硬膜下血腫的治療，前囟未閉時尤為適用。穿刺成功后應讓液體自動流出，而不要用空針抽吸，每次流出的液體量不宜過大(一般不超過15ml)，否則可能誘發再出血，甚至導致死亡。穿刺的間隔時間取決于硬膜下出血量或顱內壓，一般可每天或隔天穿刺1次。兩側硬膜下血腫者，每天只穿刺一側，交替進行。液體量逐漸減少和顏色逐漸變淡是好轉的征象，液體量不多者穿刺間隔時間可延長以至停止。

　　5.腰椎穿刺

反復腰穿放腦脊液適用于新生兒腦室周圍-腦室內出血及小兒蛛網膜下腔出血，可減少腦積水的發生，并可迅速緩解蛛網膜下腔出血所引起的顱內高壓，減輕腦膜刺激癥狀。但如患兒頭痛劇烈、嘔吐頻繁或極度煩躁甚至已出現腦疝的早期征象，則應禁忌腰穿，以免誘發腦疝。對出血量小，癥狀輕微的蛛網膜下腔出血不必用此法。

　　對于新生兒腦室周圍-腦室內出血，通常每次可放腦脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，當顱腦CT或B超顯示腦室明顯縮小或每次腰穿流出腦脊液<3～5ml時，則可改為隔天一次或間隔更長時間，直至腦室恢復正常大小。反復腰穿的持續時間多在1個月左右，最長達2個月。

　　對于蛛網膜下腔出血患兒，腰穿的次數依癥狀的恢復和前一次腰穿時的顱內壓水平而定。一般在發病后頭2～3天內可每天做兩次腰穿，以后的3～6天內可每天做一次腰穿。連續兩次以上腰穿時腦脊液壓力均在1.77kPa(180mmH2O)以上則可終止腰穿放液。頭幾天腰穿為明顯血性，以后逐漸變淡，5～8天時腦脊液呈黃變，10～20天腦脊液可完全正常。

　　6.手術治療

若出血量較大，腦實質癥狀嚴重或出現腦疝等危險癥候，應早期進行手術，清除血腫。一般病例則應待病情穩定后再行腦血管造影及手術，包括清除血腫和對局部畸形血管的處理等，通常以發病后2周左右實施為宜。對大腦凸面橋靜脈出血引起的硬膜下出血，多數可經反復硬膜下穿刺引流治愈，少數需手術治療。對新生兒腦室周圍-腦室內出血并發腦積水的治療，主張反復腰穿放適量腦脊液或加用藥物治療如乙酰唑胺15mg/(kg·d)、呋塞米1～2mg/(kg·d)或甘油等，以減少腦脊液的生成，如無效時再考慮外科手術治療(如腦室引流術和腦室-腹腔分流術等)。

　　7.介入治療

20世紀70年代中期，Setbinenko首先用可脫性球囊血管內治療外傷性頸動脈海綿竇瘺獲得成功。近20年多來，介入療法迅速發展，使一些不能手術或手術困難且危險大的病變得到了治療，提高了療效。目前所用血管內栓塞材料可分為固體栓塞劑與液體栓塞劑。前者包括微球、吸收性明膠海綿、聚已稀醇、手術絲線、彈簧鋼圈、球囊等，它們主要是靠血流沖擊作用將栓塞微粒送入供血豐富的病變區，將腦動靜脈畸形或富血管腫瘤的供血動脈分支堵塞。后者主要有硅塑膠液與α-氰基丙烯酸酯兩類。臨床上應根據不同情況選擇適當的栓塞劑與方法，如對于頸內動脈海綿竇瘺或其他顱內外動靜脈瘺，宜行可脫性球囊血管內栓塞治療。

　　8.康復治療

ICH一旦病情穩定即應進行康復訓練，包括被動運動和功能訓練等。有肢體癱瘓者應盡早開始癱瘓肢體的被動運動;有失語者應堅持早期進行言語訓練，像小兒學說話那樣耐心地從頭教起。盡早讓患兒取坐位和站位，不能獨坐可先扶坐，坐位有困難者可先采取半坐位，不能獨站可先扶站，開始可每天數次，每次數分鐘，以后逐漸延長康復訓練的時間。據報道，人體完全臥床不動2周，肌力會降低40%，還可伴發肌肉萎縮、關節攣縮、直立性低血壓和心臟儲備能力降低等。因此盡早開始坐位和站位訓練，早期開始扶行和獨行訓練，對改善預后，減少致殘率有極為重要的作用。此外，還可輔以針灸、推拿、理療等，以減輕神經損傷后遺癥。

　　9.高壓氧治療

高壓氧是治療顱內出血的重要手段之一，要取得最佳效果，必須緊密配合臨床治療，營養神經藥物，脫水劑，針灸，推拿等也是非常重要的，此外，早期使用自由基清除劑，適當補充維生素C、E，對減輕或防止續發性腦損傷，促進神經功能的盡早恢復，有積極的意義。

　　二、預后

　　ICH的預后與其發病年齡、病因、出血部位及出血量大小等有關。腦動靜脈畸形易反復出血，復發者病死率較高;如血液流入腦室系統與蛛網膜下腔后，易致腦脊液循環通路阻塞，吸收障礙，產生腦積水。腦動脈瘤破裂常產生腦實質內出血，80%以上的病例于早期死亡，幸存者多留有神經系統后遺癥。繼發于全身性疾病的ICH預后與原發病、出血部位及其產生的病理反應有關。

　　NICH預后與其出血類型有關。腦室周圍-腦室內出血的近期預后與出血量大小有關，出血量越大，并發腦積水的發生率或病死率越高;遠期隨訪，出血量大者多發生嚴重智能減退和運動功能障礙等。小腦出血預后差，生后不久即死亡。新生兒蛛網膜下腔出血主要系靜脈破裂所致，出血量較小，大多預后良好;少數也可因先天性顱內動脈瘤破裂所致，病情多危重，預后較差，病死率高達40%。幕上硬膜下出血預后相對較好，而幕下硬膜下出血預后差。