脊椎結(jié)核并發(fā)截癱一般治療

脊椎結(jié)核并發(fā)截癱西醫(yī)治療

　　骨病變活動(dòng)型不全截癱，可行短期的非手術(shù)治療。絕大多數(shù)病例可以恢復(fù)。若不見好轉(zhuǎn)可作病灶清除椎管減壓術(shù)。病變治愈型截癱，特別是不全癱瘓，先采用非手術(shù)治療。如無好轉(zhuǎn)，術(shù)前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。病變治愈型截癱機(jī)械壓迫者外手術(shù)效果一般不佳。手術(shù)最好在體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。要求減壓位置準(zhǔn)確，手術(shù)操作輕巧，避免震動(dòng)。器械勿角壓脊髓，為保持脊柱的穩(wěn)定性和避免損傷主要的根動(dòng)脈，椎管減壓范圍要適度，并解除脊髓環(huán)形卡壓的瘢痕組織。

　　一）椎管前外側(cè)減壓術(shù)

　　先由Capner倡導(dǎo)設(shè)計(jì)，后經(jīng)Alexander(1946)和Dott(1947)改進(jìn)。

　　1.體位

　　側(cè)臥位，并使軀干向前傾斜與手術(shù)臺(tái)成60°角，選擇膿腫大的、截癱重的一側(cè)在上為手術(shù)一側(cè)，下肢屈寬45°、屈膝90°，兩下肢間墊以軟枕，膝關(guān)節(jié)、骨盆約束帶固定以維持體位。

　　2.麻醉

　　氣管內(nèi)插管全麻。

　　3.操作步驟

　　（1）切口

在術(shù)側(cè)背部脊柱旁以病椎為中心，作弧形或直線切口，弧形切口頂點(diǎn)距離突中線8cm，切口長(zhǎng)12～14cm。

　　（2）手術(shù)

切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜，再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開，并向外側(cè)剝離牽引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌較薄處縱行切開，分別將該肌向兩邊牽開，就可見到與病椎相對(duì)應(yīng)需要切除的2～3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離，直至肋骨頸和橫突，并在肋骨頸處切斷，距橫突外側(cè)6cm剪斷肋骨另一端，取出肋骨，用圓頭骨膜剝離器沿肋骨，將其內(nèi)下面骨膜剝開，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨頭，利用橫實(shí)為支點(diǎn)，撬出肋骨并沒有，此時(shí)間即可見膿液溢出，吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床與胸膜間隙，將胸膜向前鈍性推開擴(kuò)大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中內(nèi)容物、干酪物質(zhì)和死骨。

　　游離肋間神經(jīng)并加以保護(hù)，結(jié)扎肋間血管，以肋間神經(jīng)為向?qū)В业阶甸g孔，用小咬骨鉗Kirreson擴(kuò)大之，隨即切除弓根，顯露椎管的側(cè)方，即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根，切切實(shí)實(shí)除的數(shù)目以病變范圍為定，一般2～3個(gè)即可。這時(shí)病椎的后方即椎管的側(cè)前方，壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切，注意勿觸碰脊髓，脊髓硬膜周圍包繞的結(jié)核肉芽組織，或環(huán)形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應(yīng)一并剝離切除。如病椎嚴(yán)重后突壓迫脊髓，或?qū)⒑笸坏墓轻詹糠智谐赃_(dá)到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓（病灶治愈型）表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。

　　脊髓減壓過程中，盡可能保留椎體的橫突，不應(yīng)切除椎板及其上下關(guān)節(jié)突否則將影響脊柱的穩(wěn)定性。

　　二）經(jīng)胸病灶清除兼椎管前外側(cè)減壓術(shù)

　　1.麻醉

　　胸椎2～3～4結(jié)核或胸椎11～12結(jié)核病人采取不正當(dāng)手段取支氣管插管全麻。手術(shù)時(shí)術(shù)側(cè)肺萎縮陷手術(shù)野寬敞便于操作。

　　2.體位

　　側(cè)臥位，軀干與兩上肢固定同前。

　　3.操作步驟

　　（1）切口

胸部后外側(cè)切口以胸椎病灶為中心，選擇合適水平的切口。以胸椎7～9結(jié)核并截癱者為例，經(jīng)截癱重、椎旁膿腫大的一側(cè)，切除第7或肋骨進(jìn)胸；胸椎10～11～12結(jié)核者，切除第9或10肋骨進(jìn)胸施行病灶清除椎管減壓術(shù)。

　　（2）手術(shù)

顯露胸椎病灶的步驟與方法請(qǐng)參閱有關(guān)章節(jié)。

　　三）椎管前外側(cè)T形減壓術(shù)

　　在病變椎體的側(cè)方沿已截?cái)嗟睦吖穷^、頸的方向橫向切開壁層胸膜，與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形。

　　椎管減壓椎旁T形切口位置

　　從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭并切除上下椎體弓根，在這過程不切除手術(shù)側(cè)的橫突、上下關(guān)節(jié)突和椎板以保持脊椎的穩(wěn)定性。

　　清除壓脊髓諸結(jié)核物質(zhì)的方法同前述有關(guān)章節(jié)，不再重復(fù)。

　　根據(jù)椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩(wěn)定性。脊椎病灶徹底止血后，沖洗干凈椎旁的T形切口，用絲線間斷全層縫合。于術(shù)側(cè)第7或8肋間腋后線處放置閉式引流管，按層閉合胸腔。

　　術(shù)后處理：繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，并給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應(yīng)協(xié)助排痰，預(yù)防呼吸道感染或肺不張等并發(fā)癥。閉式引流保持通暢以免胸腔積液，同時(shí)注意處理腹脹，以免影響肺通氣功能。