寰樞關(guān)節(jié)脫位一般治療

　寰樞關(guān)節(jié)脫位西醫(yī)治療

　寰樞關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡早手術(shù)治療。

　　寰樞椎脫位的手術(shù)區(qū)域位于高位脊髓水平，手術(shù)治療有一定危險性，主要是可能導(dǎo)致脊髓損傷的發(fā)生，可能引起呼吸肌麻痹，也可造成中樞性呼吸功能障礙而危及病人生命。還有，很多此類患者存在先天畸形，往往椎動脈也合并畸形，術(shù)中椎動脈損傷也是手術(shù)的危險因素之一。隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷提高和改進，接受手術(shù)的多數(shù)病人均比較安全，并發(fā)癥不斷減少。手術(shù)效果良好。據(jù)北醫(yī)三院骨科的一組1106例的大宗病例統(tǒng)計，84.7%的接受手術(shù)者均有不同程度的改善。需要強調(diào)的是，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脫位，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期手術(shù)治療。因為早期治療相對手術(shù)風險小，手術(shù)簡單;而嚴重的長時間的脫位，手術(shù)風險很大;有些晚期的病例，呼吸功能衰竭，就失去了治療的機會。

　　寰樞關(guān)節(jié)在疾病的初期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，隨著時間的推移，寰椎相對于樞椎，移位程度逐漸增加，最終往往演變成固定性脫位。如果在疾病的早期寰樞關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定期時，就積極地實施手術(shù)治療，將可避免脫位的形成，也就不必實施更復(fù)雜的手術(shù)了。寰樞關(guān)節(jié)脫位，幾乎所有病例都是寰椎前脫位，寰椎后脫位罕見，這是由于我們?nèi)粘Ｉ钪械皖^動作遠多于仰頭的。隨著病程的遷延，寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例的寰椎會向樞椎的前下方滑移。在日常生活中，為保持平視，下頸椎生理前凸代償性增大，這樣就逐漸形成了鵝頸畸形。已經(jīng)形成鵝頸畸形的病例，其中大多數(shù)的寰椎已從不穩(wěn)定演變成了固定性脫位。將脫位的寰椎復(fù)位是鵝頸畸形手術(shù)治療的中心環(huán)節(jié)，寰椎復(fù)位了，下頸椎的過度前凸自然被糾正，頸椎的順列即得以完全恢復(fù)，是最合理的治療方略。

　　對嚴重鵝頸畸形的病例，須實施前后路聯(lián)合手術(shù)。經(jīng)口咽入路松解椎前攣縮的肌肉、韌帶組織，分離由于脫位而形成的“側(cè)塊關(guān)節(jié)”，然后一期行后路手術(shù)，將寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位并固定，同時植骨于寰樞椎后弓間(對寰椎枕化的病例，植骨可能涉及枕骨鱗部)，以獲得寰樞關(guān)節(jié)永久的穩(wěn)定。

　　在寰樞關(guān)節(jié)脫位的病例中有些鵝頸畸形還不很嚴重，椎前攣縮組織還比較松軟，有望通過顱骨牽引獲得復(fù)位。牽引復(fù)位應(yīng)在全麻下實施，這樣，就可以在肌肉松弛狀態(tài)下充分發(fā)揮顱骨牽引力的功效。只有麻醉下牽引寰椎不能復(fù)位的病例，才須做經(jīng)口咽入路的松解術(shù)。牽引重量應(yīng)不低于受術(shù)者體重的1/6。若這樣的重量不能使寰椎充分復(fù)位，則增加牽引重量以期得到進一步復(fù)位的嘗試是徒勞的。若以更大的牽引力量結(jié)合后路內(nèi)固定器械做強力復(fù)位，即使獲得了暫時復(fù)位，術(shù)后也容易出現(xiàn)樞椎椎弓根骨折或內(nèi)固定失敗。

　　經(jīng)口咽入路的寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)

　　對寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，以往被普遍接受的方法為，在病房先做一段時間(一般2周)顱骨牽引，若不能復(fù)位，則經(jīng)口咽入路切除壓迫脊髓的齒突或部分樞椎體(在齒突不連的病例)。由于要切除的骨質(zhì)位置深在，這種切骨減壓的手術(shù)方法操作很困難，也很危險。在脫位嚴重的病例，僅僅切除齒突或樞椎體后上部是不夠的，不能徹底恢復(fù)延頸髓角。

　　用矯形術(shù)糾正上頸椎的對位，從而徹底解除延脊髓的壓迫，是寰樞關(guān)節(jié)脫位治療的新觀念。這種新的治療理念比傳統(tǒng)的、對受壓區(qū)域的切骨減壓術(shù)更合理。

　　經(jīng)口咽入路寰樞關(guān)節(jié)松解術(shù)是鵝頸畸形矯形術(shù)的第一步。松解術(shù)應(yīng)在持續(xù)顱骨牽引下實施。隨著攣縮組織依次被橫斷，在顱骨牽引的作用下，寰椎會逐漸復(fù)位，手術(shù)操作區(qū)始終處于比較淺的位置，手術(shù)操作并不困難，也較安全。

　　松解復(fù)位后實施后路的固定、植骨融合術(shù)。

　　后路復(fù)位固定、植骨融合術(shù)

　　回顧以往，早期的后路寰樞關(guān)節(jié)融合術(shù)都是對寰樞椎后弓做固定。作為一種經(jīng)典術(shù)式，自1939年以來Gallie的寰椎后弓與樞椎棘突鋼絲固定法被應(yīng)用了近半個世紀。之后，雖然有了Brooks鋼絲固定、Halifax椎板夾、Apofix椎板夾固定，但都沒有使固定原理根本改變，用這些方法重建寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的效果均不理想。1987年Magerl將椎弓根釘技術(shù)首先應(yīng)用到上頸椎，他從后路用兩枚螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽(根)穿入寰椎側(cè)塊。這種固定方式在穩(wěn)定性上超越了上述任何一種，一度成為寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。Magerl術(shù)雖然固定效果很好，但適合應(yīng)用的病例有限。有嚴重鵝頸畸形的病例，以Magerl的方法，很難以理想的角度把螺釘置入。有鵝頸畸形的病例由于病程很長，下頸椎背側(cè)的軟組織(棘間、棘上韌帶及頸骶棘肌)已經(jīng)攣縮，手術(shù)時下頸椎不可能形成后凸。在這種情況下，欲使螺釘經(jīng)樞椎椎弓峽進入寰椎側(cè)塊是不可能的。如果不以一枚螺釘經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)穿過，而是以兩枚螺釘分別安置在寰、樞椎，然后再用固定板連接，完成寰樞關(guān)節(jié)的固定，這樣的固定方法幾乎不受下頸椎曲度的影響，幾乎適用于所有病例。這種被稱為寰樞椎側(cè)塊釘板(棒)固定的方法是印度的Goel在1994年首先報道的。

　　近幾年，相同原理固定術(shù)的臨床報告陸續(xù)出現(xiàn)。Goel的臨床報道中使用的是普通螺釘和連接板，螺釘和連接板間沒有鎖定裝置，是靠螺釘把板壓在骨面上的方式達到固定的，穩(wěn)定性并不可靠，而且不能利用內(nèi)固定裝置對寰樞關(guān)節(jié)進行復(fù)位。為了使固定板更貼近骨面，Goel在術(shù)中常規(guī)切斷雙側(cè)頸2神經(jīng)根，結(jié)扎伴隨的靜脈叢，還要在骨面上磨出骨槽，手術(shù)創(chuàng)傷較大 。Harms(2001年)使用椎弓根釘和連接棒構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)間的釘棒固定，這樣既可以用連接棒的預(yù)彎曲度調(diào)整寰樞關(guān)節(jié)的對位，又可以通過椎弓根釘尾端的鎖定裝置對寰樞關(guān)節(jié)牢固固定。國內(nèi)黨耕町等在2003年報道了后路寰樞關(guān)節(jié)釘板固定術(shù)，用椎弓根釘分別固定寰椎側(cè)塊和樞椎椎弓根，在用螺母將固定板與椎弓根鎖定時，利用固定板的預(yù)彎屈度，使寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位并穩(wěn)定。這種釘板固定裝置結(jié)構(gòu)簡單、固定板易于彎成合適的曲度、鎖定裝置可靠，是一種比較理想的固定器械。

　　當代的后路手術(shù)包括下述幾個術(shù)式：

　　1、經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘寰樞關(guān)節(jié)固定、植骨融合術(shù)(Magerl術(shù))。

　　2、后路寰樞側(cè)塊釘板固定、植骨融合術(shù)。

　　3、使用樞椎椎弓根釘?shù)恼眍i固定、植骨融合術(shù)。

　　4、使用樞椎椎板螺釘技術(shù)的寰樞或枕頸固定、植骨融合術(shù)。

　　經(jīng)口咽寰樞復(fù)位、鋼板固定術(shù)

　　經(jīng)口咽的寰樞關(guān)節(jié)松解、復(fù)位術(shù)后，也有骨科醫(yī)師嘗試使用同一入路內(nèi)的鋼板固定術(shù)。