十二指腸靜脈曲張一般治療

　　一、治療

　　1.外科治療 十二指腸靜脈曲張的治療多選擇外科手術，單純曲張靜脈結(jié)扎術再出血率達57%，胃十二指腸切除術約40%可發(fā)生再出血，最有效的外科手術是門體分流術，降低了門靜脈高壓，再出血率為10%。對于合并出血的病例，因為有肝硬化等基礎病，出血后多病情重篤或陷入休克。若行外科手術止血，術后發(fā)生肝性腦病引起死亡者多。因此，手術適宜者的選擇應慎重。不能耐受手術者可選用其他治療方法，待初次止血后再擇期手術。

　　2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡的曲張靜脈治療有靜脈曲張硬化治療和套扎治療，硬化治療是已經(jīng)確立的方法，其優(yōu)點是內(nèi)鏡檢查當時就可以行硬化治療，這是廣泛普及的技術。十二指腸靜脈曲張的硬化治療1982年由Sauerbruch等最早報道，此后報道逐漸增多，最常使用的硬化劑為乙氧硬化醇(aethoxyskerol，AS)和乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate，EO)，注射量可多達20～30ml，藥物的副作用及并發(fā)癥少，有一定療效。但是對十二指腸靜脈曲張破裂，硬化治療后得到遠期止血效果者約占1/3，總體療效不佳。原因是十二指腸靜脈曲張和孤立性胃靜脈曲張一樣，存在有量大且流速快的分流，加上十二指腸解剖學特點，靜脈曲張多發(fā)生在十二指腸降部，難以應用氣囊壓迫止血及阻斷血流，即使選擇內(nèi)鏡治療，往往內(nèi)鏡操作困難。有硬化治療后出血加重的報道，由于十二指腸壁薄，操作手法困難，也有穿刺引起穿孔者。

　　近年有使用組織黏合劑(histoacryl)止血成功的報道，組織黏合劑是一種快速固化制劑，當靜脈注射與血液接觸后即刻發(fā)生聚合反應，致使局部硬化。已有報道血管內(nèi)注入后遠處其他臟器出現(xiàn)栓塞癥狀者。由于組織黏合劑是快速固化物質(zhì)，為防止其固化過快引起操作困難，可將油性造影劑碘化油(lipiodol)與組織黏合劑以0.5∶1或1∶l的比率稀釋，但組織黏合劑與血液接觸后固化時間與組織黏合劑稀釋程度成正相關，即濃度配置越低，固化時間越長，進入體循環(huán)的幾率越高，發(fā)生異位栓塞的幾率越大。因此，近來主張使用不稀釋的組織黏合劑的學者越來越多。

　　內(nèi)鏡硬化治療對食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療是相當成熟的治療方法，但對十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療有一定的限制，目前還難說是一種侵襲性小、可信賴的止血方法。

　　靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡套扎治療手法簡單，臨時止血效果好，即使內(nèi)鏡操作不是很熟練者也可實施，是一緊急止血的好方法。但是，內(nèi)鏡的靜脈曲張?zhí)自g僅為曲張靜脈的局部療法，對深層曲張靜脈及交通支無作用，復發(fā)出血者多?？勺鳛榫o急止血的方法，應該待全身狀態(tài)改善后追加其他治療方法。

　　3.經(jīng)導管治療 經(jīng)皮經(jīng)肝的門靜脈栓塞術、氣囊下逆行經(jīng)靜脈的栓塞術和經(jīng)回腸靜脈的栓塞術的報道逐漸增加，選擇上述治療的理由是由于患者全身狀況太差，多不能耐受全麻下外科手術;或內(nèi)鏡治療由于大量出血，視野不清晰，硬化治療有困難，加之顧慮硬化劑引起腎功能的損害。不管選用哪種栓塞治療方法，導管的前端應進入胰十二指腸靜脈等責任血管。注入99%乙醇或使用不銹鋼絲圈使靜脈曲張內(nèi)形成血栓以控制出血。栓塞治療是低侵襲性治療，與內(nèi)鏡治療相比不僅起到靜脈曲張的局部治療效果，還能阻斷曲張靜脈的血流，為一種好的治療方法。但是該治療后導致門靜脈壓升高，靜脈曲張再開通的病例和側(cè)支循環(huán)形成引起再出血的病例也見有報道，術后宜慎重觀察病程經(jīng)過。

　　二、預后

　　止血成功的病例預后較好，作為急救處理，內(nèi)鏡治療、栓塞治療、外科手術的搶救成功率分別約為70%、80%、70%。內(nèi)鏡的曲張靜脈硬化治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術和內(nèi)鏡套扎治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術也取得較好的療效，但與上述治療方法相比較，療效差異不顯著。