動脈硬化性閉塞癥一般治療
一、動脈硬化性閉塞癥西醫(yī)治療
1.一般療法
嚴禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷。但不應使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，慎用易成癮的藥物，如哌替啶等。患肢應進行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。如Buerger運動法：先平臥抬高患肢45°以上，維持1～2分鐘，再在床邊下垂2—3分鐘.然后放置水平位2分鐘.并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈活動，反復活動20分鐘.每天數(shù)次。
2.手術療法
目的是增加肢體血供和重建動脈血流通道，改善缺血引起的后果。
(1)腰交感神經(jīng)切除術：
適用于腘動脈遠側(cè)動脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。先施行腰交感神經(jīng)阻滯試驗、如阻滯后皮肢溫度升高超過l-2℃者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術—切除范圍應包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈.可解除血管痙攣和促進側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚稱滿意，但遠期療效并不理想。
(2)動脈重建術：
手術方法有兩種：①旁路轉(zhuǎn)流術，適用于主干動脈閉塞，但在閉塞動脈的近側(cè)和遠側(cè)仍有通暢的動脈通道者;例如僅腘動脈阻塞，可作股、脛動脈旁路轉(zhuǎn)流術。②血栓內(nèi)膜剝脫術，適用于短段的動脈阻塞 利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開動脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動脈壁切口。
對于動脈廣泛性閉塞，即腘動脈遠側(cè)三支動脈均已閉塞時.可試用以下手術：
①大網(wǎng)膜移植術：
手術原則是整片取下大網(wǎng)膜后裁剪延長，將胃網(wǎng)膜右動、靜脈分別與股動脈和大隱靜脈作吻合，經(jīng)皮下隧道拉至小腿與深筋膜固定，借建立側(cè)支循環(huán)為缺血組織提供血運。
②分期動、靜脈轉(zhuǎn)流術：
原理是首先在患肢建立人為的動-靜脈瘺，意圖利用靜脈途徑逆向灌注，來為嚴重缺血肢體提供動脈血;4—6個月后，再次手術結(jié)扎瘺近側(cè)靜脈。目前雖有文獻報告稱已取得不同程度成功，但經(jīng)靜脈逆向灌注的血流能否達到組織營養(yǎng)交換等基礎問題，有待進一步闡明;而且靜脈高壓及回心血流量增加可能造成嚴重后果。因此，應慎重考慮后方可試用本法。
3.下肢動脈硬化閉塞癥PDA的血管腔內(nèi)介入治療：
下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)科降壓、降脂，抗血小板聚集等治療僅能延緩下肢動脈硬化閉塞的病程進展，不能從根本上消除下肢動脈硬化閉塞癥血管的狹窄、閉塞。下肢動脈硬化閉塞癥外科血管內(nèi)膜剝脫、人工血管置換、旁路重建手術創(chuàng)傷大、風險大，尤其不適宜于下肢動脈硬化閉塞癥合并嚴重心腦血管疾患、糖尿病的患者。下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)、操作簡單、療效確切、可重復操作的優(yōu)點，是診治血管性疾病的發(fā)展方向。
(1)下肢動脈硬化閉塞癥經(jīng)皮球囊血管成形術(PTA)
下肢動脈硬化閉塞癥PTA是血管疾病治療上的重大進展，目前下肢動脈硬化閉塞癥球囊成形術(BaHoon Angioplasty)已經(jīng)是一項比較成熟的技術。下肢動脈硬化閉塞癥PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維.使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴張術是一種機械擴張導致血管重塑的治療下肢動脈硬化閉塞癥方法。為取得良好的下肢動脈硬化閉塞癥PFA療效，血管壁的裂開深度必須達到中膜彈力層。Capek等在1989年報道的一組股胭動脈介入 。
治療的下肢動脈硬化閉塞癥病人中，1年、3年和5年的累積通暢率分別為81%、61%和58%[171。而Schwarten等在1988年報道的下肢動脈硬化閉塞癥144例胭動脈以下的介入治療中，介入成功率達到97%，隨訪二年的保肢成功率為86%。同樣是Capek他在下肢動脈硬化閉塞癥治療中發(fā)現(xiàn)，足背動脈搏動是股胭動脈PTA治療成功的關鍵因素，因此他認為下肢動脈硬化閉塞癥股胭動脈PTA治療合升胭動脈以下的介入治療可以提高下肢動脈硬化閉塞癥PTA技術的遠期通暢率。
(2)下肢動脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架(Stent)
下肢動脈硬化閉塞癥PTA可導致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個主要缺陷，是一種新的下肢動脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療手段。Palmaz等采用隨機預期試驗(Randomized prospective trial，RPT)發(fā)現(xiàn)兩組下肢動脈硬化閉塞癥病人分別采用下肢動脈硬化閉塞癥支架植入和下肢動脈硬化閉塞癥單純PTA治療結(jié)果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果表明前者下肢動脈硬化閉塞癥通暢率要高10%-15%.下肢動脈硬化閉塞癥血管內(nèi)支架根據(jù)是否需要球囊擴張而分為二大類：下肢動脈硬化閉塞癥球囊擴張支架(balloon expandable tent)和下肢動脈硬化閉塞癥自膨脹支架(self-expandable stent)。美國FDA在90年代初就批準了球囊擴張式支架(Palmaz)治療下肢動脈硬化閉塞癥主髂動脈狹窄，這類支架剛性強，可支撐較長的狹窄閉塞病變。自膨脹式支架(Wallstent)是近年來使用較普遍下肢動脈硬化閉塞癥的一種支架，具有柔性好、可通過較扭曲的病變，貼壁性佳和不易移位等優(yōu)點，易受壓、血管迂曲、長段病變合適。Intracoil纏繞型自膨脹支架是一種較新的下肢動脈硬化閉塞癥外周支架，具有理想的柔韌性、覆蓋度和支撐力，特別適宜下肢動脈硬化閉塞癥在關節(jié)部位釋放。下肢動脈硬化閉塞癥股胭動支架植入遠期療效有限，主要是由于下肢動脈硬化閉塞癥內(nèi)膜增生導致的管腔再閉塞，目前有用覆膜支架進行外周介入治療的報道，但遠期通暢率仍未有明顯改善1201。
(3)下肢動脈硬化閉塞癥血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(PAC)
下肢動脈硬化閉塞癥本技術始于80年代中期，其原理是利用高速旋轉(zhuǎn)裝置將粥樣斑塊研磨成極細小的微粒，被粉碎的粥樣斑塊碎屑及微粒粒可被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，不致引起遠端血管堵塞。下肢動脈硬化閉塞癥動脈粥樣斑塊旋切術理論上能在切除血管壁鈣化硬斑同時，不損傷血管壁.該類手術有幾個優(yōu)點：下肢動脈硬化閉塞癥(一)介入操作成功率高下肢動脈硬化閉塞癥(二)治療指征寬下肢動脈硬化閉塞癥(三)可重復操作。下肢動脈硬化閉塞癥PAC導管種類眾多，主要有Kensey動力血管成形導管、Simpson導管和Auth旋切器(Auth Rotablator)。
一組下肢動脈硬化閉塞癥46例股胭動脈阻塞病人，病變長度在2-20cm之間，應用Kensey導管治療的下肢動脈硬化閉塞癥臨床結(jié)果顯示，操作成功率為87%,其中有4例下肢動脈硬化閉塞癥穿孔但無需進一步手術治療。下肢動脈硬化閉塞癥半年通暢率為72%，下肢動脈硬化閉塞癥1年通暢率為70%。但也有報道稱下肢動脈硬化閉塞癥此項技術與以往PTA的報道相比，雖然該技術初期成功率高，但下肢動脈硬化閉塞癥近期和下肢動脈硬化閉塞癥無期療效比PTA低得多，可能原因包括鉆頭振動引起對血管壁的機械性刺激。
動脈硬化性閉塞癥辨證論治
二、動脈硬化性閉塞癥中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進行治療：①陰寒型，多屬I期，宜溫經(jīng)散寒，活血通絡，以陽和湯加減。②血瘀型.多屬II期。宜活血化瘀.以活血通脈飲，血府逐瘀湯治療。③濕熱型或熱毒型，多屬Ⅲ期.以清熱利濕治之，常用四妙勇安湯加減。④氣血兩虧型，多屬久病不愈，體質(zhì)已虛者。以補氣養(yǎng)血輔以活血化瘀.常用顧步湯加減。
中醫(yī)中藥保守治療特色療法：
應用中草藥熏洗治療肢體血管病，可以溫陽化瘀，清熱解毒，去腐生肌，改善肢體血液循環(huán)，能使肢體發(fā)熱，疼痛減輕，腫脹消退，皮膚顏色改變活恢復，并有清潔傷面，局部消炎，促進傷口愈合的作用。根據(jù)臨床應用，總結(jié)出不同類型及不同階段之熏洗方劑。
虛寒性癥狀多見患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛。同時伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽通絡，活血化瘀，止痛。處方：生川烏、生草烏、獨活、桂枝、防風、透骨草、艾葉、川椒、細辛、紅花等適量。水煎熏洗患肢。有潰瘍者不得使用。
濕熱型表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛常為游走性。行走時酸脹、沉重、乏力。下肢常出現(xiàn)條索狀腫塊活結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。處方：金銀花、蒲公英、地丁、野菊花、伸筋草、黃柏、茜草、當歸、蘇木、木別子、紅花、土茯苓等適量洗浴患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡，止痛。處方威靈仙、生草烏、秦艽、木別子、桃仁、蘇木、赤芍、歸尾、姜黃、元胡、絲瓜絡、丹參等適量，水蘭熏洗患肢。
熱毒型表現(xiàn)為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便干等。治宜清熱解毒、消腫止痛。處方：金銀花、蒲公英、地丁、菊花、連翹、大黃、黃柏、玄參、茜草、丹皮、當歸、白芷等適量，水煎洗浴患肢。
上述各種類型的第三期，均有出現(xiàn)肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經(jīng)久不愈合者，宜用金銀花、當歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。根據(jù)不同類型選用的“全蝎膏”具有強止痛的效果、“回陽膏”外敷后冰涼的肢體30分鐘即可恢復正常溫度;“海沸散”、“龍血竭膠囊”均有快速促進創(chuàng)面愈合的作用，“紅靈酒”、“七葉皂苷凝膠”均有消腫散結(jié)，清熱利濕，能在短時間內(nèi)使靜脈炎造成的肢體水腫、硬塊消除。
