工業(yè)毒物中毒性周圍神經(jīng)病癥狀診斷
一、癥狀
1.工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病的一般表現(xiàn)
工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病的發(fā)病多緩慢隱襲，少數(shù)為急性起病(如鉈中毒)。還有一些毒物在急性中毒時(shí)不出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)，而在1～8周后的中毒恢復(fù)期，出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病的癥狀和體征，稱為遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，主要見(jiàn)于多種有機(jī)磷農(nóng)藥和三氧化二砷中毒。
工業(yè)毒物慢性中毒引起的周圍神經(jīng)病多在接觸毒物一定時(shí)間后，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病，表現(xiàn)為手足麻木、發(fā)涼，四肢呈手套襪套樣的感覺(jué)減退。急性鉈或砷中毒以及有機(jī)磷中毒后遲發(fā)性周圍神經(jīng)病，可有顯著的肢體疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏。運(yùn)動(dòng)可同時(shí)受累，表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端肌力減退，肌肉萎縮和足下垂，跟腱反射減低或消失。
有一些工業(yè)毒物引起的周圍神經(jīng)病，因其對(duì)神經(jīng)的損害有一定的選擇性，因而臨床表現(xiàn)具有某些特征。如丙烯酰胺中毒以肢體遠(yuǎn)端的帕氏小體和肌梭內(nèi)螺旋神經(jīng)末梢受累較早，因此震動(dòng)覺(jué)和跟腱反射早期即消失。氯丙烯中毒神經(jīng)病時(shí)，有明顯的肢體遠(yuǎn)端痛覺(jué)和觸覺(jué)障礙，而位置覺(jué)保存完好。二甲基氨基丙氰中毒時(shí)，選擇性損害支配膀胱的神經(jīng)而導(dǎo)致尿潴留，鉈中毒時(shí)不僅損害肢體的周圍神經(jīng)，而且腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維也受累，臨床出現(xiàn)眼瞼下垂、復(fù)視和面肌麻痹。
2.幾種常見(jiàn)的工業(yè)毒物中毒性周圍神經(jīng)病
(1)砷中毒性周圍神經(jīng)病：
是最常見(jiàn)的重金屬中毒周圍神經(jīng)病。可由于慢性接觸或一次性經(jīng)消化道攝入中毒劑量而發(fā)病。急性中毒患者多在染毒后4～6周后開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，并在數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰。慢性砷中毒性周圍神經(jīng)病的起病隱匿，發(fā)展非常緩慢。感覺(jué)受累是砷中毒性周圍神經(jīng)病的早期癥狀，表現(xiàn)為雙下肢疼痛和感覺(jué)異常，四肢遠(yuǎn)端手套襪套樣的感覺(jué)減退，運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)明顯受累。感覺(jué)癥狀發(fā)生數(shù)天之后，開(kāi)始出現(xiàn)肌無(wú)力，表現(xiàn)為雙下肢進(jìn)行性完全性弛緩性癱瘓，有時(shí)可累及上肢。腱反射常消失。皮膚損害常見(jiàn)皮膚色素沉著、過(guò)度角化癥和指甲改變(Mees線)。
神經(jīng)電生理檢查示神經(jīng)傳導(dǎo)速度多正常或輕度減慢，感覺(jué)誘發(fā)電位的波幅明顯降低。急性期尿砷陽(yáng)性，尿砷濃度大于0.1mg/L即為異常，急性中毒時(shí)通常大于1mg/L。砷中毒后2周內(nèi)，便可在頭發(fā)內(nèi)檢出砷，且可持續(xù)數(shù)年，每100mg頭發(fā)內(nèi)砷含量超過(guò)0.1mg即可視為砷中毒。
(2)鉛中毒周圍神經(jīng)病：
只見(jiàn)于成人，嬰兒鉛中毒可導(dǎo)致腦損害。鉛可經(jīng)肺、皮膚和腸道吸收。職業(yè)鉛中毒見(jiàn)于陶瓷上釉、電池制造和油漆工人。與其他的重金屬中毒不同，鉛中毒周圍神經(jīng)病主要累及運(yùn)動(dòng)纖維，多無(wú)感覺(jué)癥狀和體征。早期累及橈神經(jīng)支配的腕伸肌和指伸肌，表現(xiàn)為垂腕和伸指無(wú)力，以后逐漸累及上肢其他肌肉，肱橈肌通常不受累，偶爾也可累及下肢。極少情況下可同時(shí)出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征，此時(shí)易與ALS混淆。此外鉛中毒還可引起腹痛、尿酸鹽潴留和痛風(fēng)。
實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有貧血，腦脊液蛋白輕度升高，血清尿酸增加，血鉛水平升高。血鉛濃度大于70μg時(shí)即可視為異常。尿鉛和尿卟膽原的排泄也增加，在血鉛水平偏低的患者，應(yīng)用依地酸鈣鈉(sodium calcium edetate)25mg/kg，8小時(shí)1次，口服，24h尿鉛可達(dá)500mg，此時(shí)對(duì)診斷有重要意義。鉛中毒周圍神經(jīng)病的神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)多正常。
(3)汞中毒：
常見(jiàn)于電子化學(xué)工業(yè)和制藥業(yè)。汞分無(wú)機(jī)汞(元素汞或汞鹽)和有機(jī)汞兩種形式，中毒時(shí)所引起的臨床表現(xiàn)明顯不同，有機(jī)汞(如甲基汞)中毒主要損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，累及大腦皮質(zhì)和小腦，周圍神經(jīng)的損害主要在后根節(jié)，前根不受累。臨床表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、管狀視野、聽(tīng)力障礙和嚴(yán)重的精神癥狀。感覺(jué)障礙表現(xiàn)為口周、舌和四肢遠(yuǎn)端麻木。
元素汞中毒主要以周圍神經(jīng)損害為主，其特點(diǎn)為肌無(wú)力和肌萎縮癥狀明顯重于感覺(jué)癥狀，有時(shí)易與ALS混淆。
(4)鉈中毒：
鉈是滅鼠藥的主要成分，鉈中毒與鉛中毒相似，在兒童主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在成人可導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害。鉈中毒時(shí)感覺(jué)和自主神經(jīng)的癥狀尤為突出，患者可有嚴(yán)重的感覺(jué)異常和彌漫性脫發(fā)。有時(shí)可出現(xiàn)遲發(fā)性的心血管自主神經(jīng)障礙，恢復(fù)比較緩慢。
(5)有機(jī)磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病：
是嚴(yán)重的中毒性神經(jīng)病，可致永久性肢體癱瘓，國(guó)內(nèi)外發(fā)生率均較高。本病一般發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒后8～14天，表現(xiàn)為腓腸肌痙攣性疼痛，四肢遠(yuǎn)端手套襪套樣的感覺(jué)障礙，并逐漸向近端發(fā)展，可同時(shí)伴有四肢遠(yuǎn)端無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和下肢癱瘓，病情嚴(yán)重時(shí)可累及上肢，出現(xiàn)垂足、垂腕，跟腱反射消失。個(gè)別患者可有錐體束受累。中度和輕度的有機(jī)磷中毒后遲發(fā)性神經(jīng)病在1～3年內(nèi)神經(jīng)功能可有一定程度的恢復(fù)，但重癥病人恢復(fù)十分困難。
二、診斷
工業(yè)中毒性周圍神經(jīng)病的診斷主要依靠臨床癥狀和體征，腓腸神經(jīng)活檢和神經(jīng)電生理檢查可鑒別周圍神經(jīng)損害的類型。了解患者的職業(yè)史或毒物接觸史，包括接觸毒物的品種、數(shù)量、時(shí)間、周圍神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)與毒物接觸間的關(guān)系以及同時(shí)接觸毒物的其他人是否出現(xiàn)類似癥狀，對(duì)明確診斷極為重要。最終確診要依靠對(duì)患者接觸的環(huán)境或患者的血、尿、嘔吐物以及毛發(fā)內(nèi)毒物含量的檢測(cè)。
有些化學(xué)物質(zhì)對(duì)周圍神經(jīng)的毒性作用尚未被認(rèn)識(shí)，此時(shí)應(yīng)通過(guò)流行病學(xué)研究，找出發(fā)病人群毒物接觸的一致性，再用這些毒物復(fù)制出周圍神經(jīng)損害的動(dòng)物模型，從而明確其神經(jīng)毒性作用。
