傷性膈疝檢查

急性創(chuàng)傷白細胞正常或升高。

　　1.X線檢查

　　(1)胸部透視或平片：

X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有：

①左側(cè)膈肌升高;

②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影;

③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位;

④肺萎陷、盤狀肺不張;

⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面;

⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

　　由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)比較復(fù)雜：

①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時仔細辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生;

②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時，膈下可因結(jié)腸的擴張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠，而真正的胃泡影緊靠膈下;

③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線征象有3種類型。Ⅰ型：整個肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型：肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型：除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。

　　(2)消化道造影：

急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。

　　如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準確診斷。

①上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒;

②鋇灌腸檢查顯示：結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結(jié)腸完全梗阻時，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。如梗阻不完全時，可見鋇劑不斷流進胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。

　　(3)人工氣腹造影：

多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時，則腹腔內(nèi)氣體可進入胸腔。據(jù)Polychronidis報道，大部分病人用這種方法可及時作出診斷。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進入胸腔，手術(shù)亦證實無膈肌破裂。

　　(4)CT掃描：

Killeen等及Murray等報道，CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質(zhì)，作為輔助診斷措施，其敏感性為61%～71%，特異性為87%～100%。Bergin等報道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。其CT征象有：

①膈肌的連續(xù)性中斷;

②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征(collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。

　　2.B超檢查

超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。

　　3.胸腔鏡檢查

X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。Jackson等報道，對左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近100%，并可同時清除積血和血塊，進行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必要的開胸探查，并認為該項檢查在24h內(nèi)進行為宜。

　　4.放射性金與锝行肝掃描

對診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。