微小病變型腎病檢查

一、檢查

　　實(shí)驗(yàn)室檢查異常，主要原因是由于尿中大量的蛋白丟失及蛋白丟失后的代償所致，也是并發(fā)癥如高凝狀態(tài)繼發(fā)于丟失后的代償機(jī)制。

1.低蛋白血癥

本病患者血漿白蛋白通常低于25g/L。少數(shù)可達(dá)10g/L以下，當(dāng)血漿白蛋白降到20g/L以下時(shí)，水腫更明顯。血漿白蛋白的濃度是肝臟合成白蛋白與白蛋白代謝以及從胃腸道中丟失量取得平衡的結(jié)果。MCN白蛋白濾出量增加，推測(cè)白蛋白漏出后，被近端腎小管重吸收、代謝。正常情況下作為肝竇狀隙膠體滲透壓和黏滯度下降的反應(yīng)，肝臟合成白蛋白的量可增加300%，大概12g/d，而患者白蛋白的代謝率增加，絕對(duì)代謝率卻是下降的。不過(guò)，肝臟合成白蛋白的速度趕不上從尿中丟失的蛋白量加上腎臟對(duì)白蛋白的代謝量之和。部分是因?yàn)榈鞍椎臄z入量不足。

　　血清蛋白電泳可見(jiàn)α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常或增高。γ球蛋白降低或取決于原發(fā)病。免疫球蛋白IgG、IgA水平明顯下降，IgM、IgE變化不大或增加。補(bǔ)體C3、C1q、可下降;纖維蛋白原、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子增加，可能與肝內(nèi)合成增高有關(guān)。抗凝血酶Ⅲ(肝素相關(guān)因子)下降，可能因尿中排出增加所致。蛋白C及蛋白S水平正常或增高，但活性下降，此與形成高凝狀態(tài)有關(guān)。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅹ Ⅱ因子下降。纖溶酶原、抗纖溶酶及α1抗胰蛋白酶水平亦下降。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)主要反應(yīng)腎小球通透性，不一定反應(yīng)腎小球內(nèi)凝血。轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變化：尿中微量金屬結(jié)合蛋白——銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白從尿中丟失，使血中攜帶重要金屬離子(鐵、銅、鋅)的蛋白下降，血銅和鐵濃度下降。紅細(xì)胞內(nèi)鐵含量的減少，產(chǎn)生缺鐵性小細(xì)胞低色素貧血。2/3的循環(huán)鋅與白蛋白結(jié)合，故低白蛋白血癥以及從尿中丟失鋅，會(huì)導(dǎo)致血漿鋅含量降低。血鋅的減少，妨礙生長(zhǎng)，導(dǎo)致免疫功能不全和傷口愈合延遲。與重要內(nèi)分泌激素(甲狀腺素、內(nèi)皮素、前列腺素)相結(jié)合的蛋白及活性25-羥維生素D3(25-OH維生素D3)結(jié)合蛋白下降。

　　2.蛋白尿

尿液檢查，可用試紙法檢測(cè)粗略估計(jì)尿蛋白的量： 相當(dāng)于30mg/dl，( )相當(dāng)于100mg/dl，( )相當(dāng)于300ml/dl，( )相當(dāng)于1000mg/dl。有人用IgG(分子量為170kD)和鐵蛋白(分子量為88kD)清除比率來(lái)判斷其選擇性。比率<0.1為選擇性蛋白尿，提示小分子量的蛋白被優(yōu)先漏出。比率>0.2，說(shuō)明腎小球的分子屏障損害明顯，導(dǎo)致大分子的蛋白漏出。高度選擇性蛋白尿是兒童MCN的特征。成人患者與其他類(lèi)型的NS有重疊現(xiàn)象，其價(jià)值不及兒童。近年來(lái)的工作證實(shí)，蛋白選擇性并不具有肯定的臨床價(jià)值，對(duì)治療的反應(yīng)以及對(duì)預(yù)后的判斷并無(wú)指導(dǎo)意義，故臨床上已少用。對(duì)于腎小球通透性來(lái)說(shuō)，雖然尿中的視黃醛結(jié)合蛋白和β2微球蛋白無(wú)特異性，但在對(duì)激素抵抗的NS中，尿中這兩種蛋白的排出量較對(duì)激素敏感的NS為高。尿中這兩種蛋白排出量的增多，是近端小管受損害的標(biāo)志，提示顯著的腎實(shí)質(zhì)損傷，從而對(duì)激素不敏感。23%的兒童MCN會(huì)出現(xiàn)鏡下血尿。

　　近年來(lái)對(duì)蛋白尿，特別是持續(xù)性大量蛋白尿能加重腎損害已成共識(shí)，可是其致病機(jī)制長(zhǎng)期未明。既往多強(qiáng)調(diào)其加重腎小球高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化。目前的研究卻表明，它主要通過(guò)造成腎小管-間質(zhì)病變，加速腎損害進(jìn)展。近端腎小管上皮細(xì)胞能通過(guò)胞飲或配受體結(jié)合途徑，將腎小球?yàn)V過(guò)的多種蛋白重吸收入胞內(nèi)。補(bǔ)體成分進(jìn)入胞內(nèi)后被氨激活，產(chǎn)生C3a、C5a及C5b-9。C3a及C5a系趨化因子，C5b-9能嵌入胞膜，刺激近端腎小管上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素-1及腫瘤壞死因子-α，并合成細(xì)胞外基質(zhì)纖連蛋白，從而引起腎小管-間質(zhì)損害。濾過(guò)的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1能通過(guò)受體介導(dǎo)途徑進(jìn)入近端腎小管上皮細(xì)胞，然后刺激其合成細(xì)胞外基質(zhì)成分膠原Ⅰ及Ⅳ，損害腎小管-間質(zhì)。與白蛋白結(jié)合的脂肪酸濾過(guò)后能被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收，其后脂質(zhì)將重新釋出胞外，發(fā)揮趨化因子作用，損害腎小管-間質(zhì)。濾過(guò)的轉(zhuǎn)鐵蛋白-鐵復(fù)合物在近端腎小管酸性環(huán)境中釋放出鐵，2價(jià)鐵離子能使過(guò)氧化氫還原生成羥自由基，致脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，損傷腎小管-間質(zhì)。在近端腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞器及胞漿被重吸收的蛋白高度填充后，近端腎小管上皮細(xì)胞被活化，進(jìn)而釋放多種炎癥介質(zhì)，如通過(guò)核因子κB生成單核細(xì)胞趨蛋白、內(nèi)皮素，活化的細(xì)胞產(chǎn)生整合素αVβ5以及骨膠蛋白等。這些因子刺激近端腎小管上皮細(xì)胞合成基質(zhì)，發(fā)揮趨化因子和黏附因子作用，加重腎小管-間質(zhì)損傷。而且大量濾過(guò)蛋白被重吸收后，胞內(nèi)溶酶體就將釋放多種酶來(lái)降解這些蛋白，此過(guò)程可能損傷近端腎小管上皮細(xì)胞本身，造成細(xì)胞破壞及基底膜斷裂，進(jìn)而使腎小管腔及細(xì)胞內(nèi)容物外滲，引起間質(zhì)炎癥反應(yīng)。各種減少尿蛋白的措施都將延緩腎損害進(jìn)展，保護(hù)腎功能。

　　3.高脂血癥和脂尿

MCN復(fù)發(fā)期可出現(xiàn)高脂血癥。病情緩解并停用激素后，高脂血癥仍可持續(xù)一段時(shí)間。血脂可發(fā)生一系列紊亂。尿中丟失高密度脂蛋白和性質(zhì)未明物質(zhì)以及肝臟門(mén)靜脈膠體滲透壓下降，使肝臟合成β脂蛋白增多，導(dǎo)致高脂血癥。MCN總是伴有高膽固醇血癥。血漿白蛋白明顯降低時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)高脂血癥。腎病患者常常有低密度脂蛋白(LDL)和級(jí)低密度脂蛋白(VLDL)的增高，有時(shí)中密度脂蛋白(IDLS)也增高。高密度脂蛋白(HDL)水平可正常，但其所含有的脂類(lèi)及載脂蛋白成分也不正常。或由于產(chǎn)生脂尿而降低卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT)的活性，使HDLs成熟障礙。溶血性卵磷脂一般結(jié)合在白蛋白上，抑制LCAT。尿中也丟失LCAT，這樣，LCAT活性降低。使HDLs酯化、轉(zhuǎn)移膽固醇減少，游離膽固醇增多，使脂蛋白脂酶活性降低。HDL/LDL比率下降。LDL和VLDL中脂化和非脂化的膽固醇含量增多。膽固醇合成增加。膽固醇血漿濃度與白蛋白及滲透壓成反比，與腎臟白蛋白的除率成正相關(guān)。膽固醇生物合成過(guò)程中的限速酶-羥甲基戊二酰COA合成酶被誘導(dǎo)。輸注白蛋白和葡聚糖能一過(guò)性增加滲透壓，降低膽固醇水平。MCN緩解時(shí)，膽固醇逐漸正常。并不是所有的患者均有高三酰甘油血癥。載脂蛋白蛋白A、B和E的合成增加。實(shí)驗(yàn)性腎病中，這些載脂蛋白的mRNA含量增加。乳糜微粒和VLDL中三酰甘油與白蛋白的比率增高。外周組織對(duì)乳糜微粒、VLDLs、IDLs和LDLs的清除率下降，VLDLs轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DLs發(fā)生障礙。由于抑制因子(自由脂肪酸)的增加和激活因子(糖胺聚糖、ApoCⅡ)的減少，脂蛋白脂酶活性下降。

　　脂尿時(shí)尿中出現(xiàn)雙折光脂肪體，可能系含有膽固醇成分的上皮細(xì)胞或脂肪管型。

　　4.其他

水潴留會(huì)造成血鈉濃度降低。長(zhǎng)期限鈉或獲得性腎上腺功能不全也會(huì)導(dǎo)致血鈉濃度降低。高脂血癥會(huì)造成假性低鈉血癥，應(yīng)用新的實(shí)驗(yàn)方法后，由于高脂血癥所造成的假性低鈉血癥已不多見(jiàn)。由于血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時(shí)也會(huì)造成假性高鉀血癥。由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)和骨病，有些患者離子 鈣濃度與低白蛋白血癥不成比例。轉(zhuǎn)運(yùn)25(OH)維生素D3濃度可正常，也可下降。MCN骨病發(fā)生與否，與維生素D3-甲狀旁腺(PTH)軸、發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短、復(fù)發(fā)頻率及使用激素有關(guān)。成人NS患者血漿甲狀腺結(jié)合蛋白(FBG)、甲狀腺素(thyroixine，T4)、三碘甲酰原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(FSH)一般是正常的。兒童患者較成人丟失更多的TBG和T3，血漿TBG和T4濃度降低，TSH濃度升高，但并不發(fā)生甲狀腺功能減退。有1/3的兒童會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性血尿素氮、肌酐升高。血管內(nèi)容量的減少，可造成血細(xì)胞比容上升。白細(xì)胞及分類(lèi)正常。血小板輕度增高。腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)輕度下降，一般較正常下降20%～30%。

　　二.腎活檢：

1.光鏡

光鏡下腎小球很少有形態(tài)學(xué)改變。毛細(xì)血管腔可擴(kuò)大，但無(wú)細(xì)胞增生。反復(fù)發(fā)作病例可有系膜細(xì)胞及基質(zhì)的輕度增加，偶見(jiàn)個(gè)別廢用的腎小球，但不伴明顯的腎小管萎縮，間質(zhì)或血管改變不明顯。腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)空泡樣改變。

　　2.電鏡

電鏡下臟層廣泛上皮細(xì)胞腫脹，足突失去原有的散在柵形，融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細(xì)胞空泡變性、微絨毛形態(tài)、蛋白吸收滴及溶酶體增加。這些改變并非本病所特有，且緩解期可以完全恢復(fù)正常。研究證實(shí)，皮細(xì)胞足突消失或突融合，是本病惟一的腎小球病理改變，這種改變是蛋白質(zhì)大量濾出造成的。如給動(dòng)物注射大量能通過(guò)基底膜的蛋白質(zhì)，也可產(chǎn)生相同的足突改變。其他類(lèi)型的腎臟疾病如有大量蛋白尿同樣可見(jiàn)足突消失。

　　3.免疫熒光

免疫熒光檢查多為陰性，偶見(jiàn)IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。多見(jiàn)于少數(shù)系膜擴(kuò)張，而臨床表明為激素依賴(lài)型的患者。