希恩綜合征臨床檢查
測(cè)定下丘腦、垂體與靶腺的激素以及有關(guān)的生化效應(yīng)和激發(fā)試驗(yàn)，有助于了解相應(yīng)腺體的儲(chǔ)備能力，有利于明確本癥的診斷，可按具體情況適當(dāng)選用。
1.生長(zhǎng)激素(GH)測(cè)定 正常人在基礎(chǔ)狀態(tài)(清晨空腹、起床前)下，血清GH的濃度以2歲內(nèi)較高，平均為8ng/ml(RIA法);2～4歲為4ng/ml;4～6歲為1～3ng/ml，與成人相仿。成人的GH空腹正常值為1～5ng/ml(上海瑞金醫(yī)院)。垂體性侏儒的GH基礎(chǔ)值可測(cè)不出，但GH于受饑餓、運(yùn)動(dòng)等的影響后波動(dòng)較大，一天中相差亦很大，宜進(jìn)一步作激發(fā)試驗(yàn)。
2.生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn) 目前較可靠的有下列幾種：
(1)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：做翻滾、爬樓梯或登車(chē)等運(yùn)動(dòng)10min，正常人約于30min或60min達(dá)高峰，峰值>7ng/ml;高峰值<5ng/ml者有診斷意義。或者用力運(yùn)動(dòng)(跑步或爬樓梯)20min，休息20min。運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)和以后20、40min采血用放射免疫法測(cè)定GH。正常反應(yīng)：任何1次標(biāo)本的GH值大于或等于10ng/ml。
(2)胰島素(0.05～0.1U/kg)低血糖試驗(yàn)與精氨酸(0.5g/kg)興奮試驗(yàn)(靜脈注射)：試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)定甲狀腺功能，若有減退則可影響結(jié)果，宜先治療，糾正后再做。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
(3)左旋多巴(L-dopa)試驗(yàn)：體重<15kg者，Ldopa用125mg;15～30kg者用250mg;30kg以上者用500mg，口服。如女性有性功能低下者，試驗(yàn)前2天
給己烯雌酚(乙菧酚)和普萘洛爾(心得安)2天，以減少假陽(yáng)性。結(jié)果判斷同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
(4)人生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)試驗(yàn)：劑量1～10mg/kg，1次靜脈注射，GH至少升高至10ng/ml。
(5)生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-1)放射免疫法測(cè)定青春期的男性IGF-1為(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明顯低于上述數(shù)據(jù)者，青春期不會(huì)出現(xiàn)加速線性生長(zhǎng)，形成侏儒，可見(jiàn)于Laron和Pygmy侏儒癥。由于IGF-1的半衰期長(zhǎng)，一天中隨機(jī)測(cè)定這一激素可以準(zhǔn)確反映其平均的血漿濃度。如果注意使用年齡相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)量IGF-1來(lái)篩選GH缺乏是合理的。對(duì)IGF-1的濃度降低，應(yīng)該進(jìn)行更廣泛的評(píng)估。IGF-1的放射免疫測(cè)定與年齡相關(guān)的正常值可能隨方法不同而異：
3.泌乳素測(cè)定 正常女性的泌乳素略高于男性，基值為女性<25ng/ml，男性<20ng/ml(<400IU/ml WHO藥盒);女性于黃體期略高于卵泡期，有晝夜變化，清晨5時(shí)達(dá)高峰，上午10時(shí)到中午最低。促甲狀腺素釋放激素(TRH)(200mg/次、靜脈注射)、氯丙嗪(0.7mg/kg，肌內(nèi)注射)、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)(10mg/次，靜脈注射)后，血清中的泌乳素可于30min左右升高2～6倍。氯丙嗪的作用機(jī)制可能是通過(guò)耗竭下丘腦中的兒茶酚胺、多巴胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，以解除對(duì)垂體泌乳素的抑制作用。本病患者的血壓往往偏低，氯丙嗪有降壓作用，甚至有誘發(fā)垂體性昏迷的危險(xiǎn)，故宜十分謹(jǐn)慎。
4.垂體-性腺系統(tǒng)的功能測(cè)定
(1)性腺功能檢查：一般認(rèn)為腺垂體功能減退時(shí)首先受損的是促性腺激素分泌減少，故直接測(cè)定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，對(duì)早期診斷有幫助。在女性可測(cè)定雌二醇和孕酮，在男性可測(cè)定血漿中的睪酮。其他如子宮內(nèi)膜萎縮和陰道上皮萎縮，可提供間接證據(jù)。
男性血清中睪酮低下[正常值為(570±156)ng/dl]，女性血清中雌二醇降低(正常女性于濾泡期為27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黃體期44～208pg/ml，上海市南洋醫(yī)院放射免疫測(cè)試中心)，血漿中17-羥孕酮亦降低[正常女性卵泡期為(0.053±0.054)μg/dl，黃體期(0.469±0.289)μg/dl，北京首都醫(yī)院]。陰道脫落細(xì)胞涂片檢查，顯示角化嗜酸細(xì)胞減少，多數(shù)為藍(lán)色的基底層細(xì)胞，其胞漿中糖原含量減少，并伴有多量白細(xì)胞與細(xì)菌等，提示雌激素水平低下。基礎(chǔ)體溫常呈單相。宮頸黏液檢查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。
(2)促性腺激素(FSH，LH)測(cè)定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黃體素(LH)均降低。正常值于青春期前的男性血中FSH約120ng/ml，LH約40ng/ml;女性FSH20～80ng/ml，LH約30ng/ml;成年男性血FSH為70～180ng/ml，LH為<34～58ng/ml。
(3)促黃體生長(zhǎng)素釋放激素(LH-RH)興奮試驗(yàn)：靜脈注射50μg/次，正常人15min后血中LH(或絨促性素)有明顯上升，平均升高至基值的3倍以上，絕對(duì)值約增加7.5ng/ml以上。如無(wú)反應(yīng)，表示垂體的儲(chǔ)備能力差。繼發(fā)于下丘腦病變者，此試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，需靜脈或肌內(nèi)注射LH-RH 50～100μg/次，隔天1次，共3次后，始見(jiàn)LH的上升。一般而言，由于腺垂體功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂體也大多呈低弱反應(yīng)。但本病的少數(shù)不典型患者，亦可呈正常反應(yīng)，可能是由于垂體尚存部分正常細(xì)胞，故LH-RH興奮呈低弱反應(yīng)有助于診斷，但呈正常反應(yīng)時(shí)也不能排除本病的可能。
(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)試驗(yàn)：口服50～100mg/d，5天;正常人服藥后可見(jiàn)LH(男性可同時(shí)測(cè)睪酮)的顯著升高，增加量可超過(guò)基值的2～4倍。其機(jī)制可能是該藥在下丘腦部位與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，從而解除了雌激素對(duì)下丘腦的負(fù)反饋性抑制作用，故使下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌增加，使垂體產(chǎn)生更多的LH。
(5)垂體-甲狀腺系統(tǒng)的功能測(cè)定：
①甲狀腺功能檢查：用RIA方法直接測(cè)定周?chē)锌偧谞钕偌に氐臐舛?T3、T4)和游離的T3、T4。本癥患者可有甲狀腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14μg/dl，F(xiàn)T3 2.5～4.7pg/ml，F(xiàn)T4 9～14pg/ml，上海瑞金醫(yī)院);此外，可測(cè)定甲狀腺131Ⅰ的攝取率或125I-T3/變性白蛋白顆粒的攝取比值，125Ⅰ-T3樹(shù)脂攝取率等。
②血漿促甲狀腺激素(TSH)測(cè)定及促甲狀腺素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)：本癥患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15μU/ml，S-TSH 0.3～5μU/ml，上海瑞金醫(yī)院);因部分正常人(約20%)的TSH基值亦可以測(cè)不出，故宜作TRH興奮試驗(yàn)以檢測(cè)垂體的儲(chǔ)備能力。本癥患者的TRH興奮試驗(yàn)呈低弱反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，病變?cè)谙虑鹉X者呈延遲反應(yīng)。
5.垂體-腎上腺系統(tǒng)的功能測(cè)定
(1)腎上腺皮質(zhì)功能檢查：嚴(yán)重的病例累及垂體-腎上腺系統(tǒng)，可使腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)量不足，尿中的17-羥類(lèi)固醇和游離皮質(zhì)醇降低，皮質(zhì)激素的水利尿作用消失或減弱，即試驗(yàn)中每分鐘的最高排尿量<10ml，可伴空腹血糖偏低、糖耐量曲線偏平、血中11-羥類(lèi)固醇或血漿中皮質(zhì)醇的晝夜曲線異常。
(2)垂體促腎上腺皮質(zhì)激素檢查：測(cè)定血中促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。
(3)ACTH興奮試驗(yàn)：正常人靜脈滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羥類(lèi)固醇的產(chǎn)量較用藥前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)較用藥前減少80%～90%;本癥呈延遲反應(yīng)，原發(fā)性慢性腎上腺功能減退癥始終呈不良反應(yīng)，但ACTH滴注有變態(tài)反應(yīng)以及水中毒的危險(xiǎn)，宜謹(jǐn)慎應(yīng)用之。
(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)試驗(yàn)：此藥可抑制腎上腺皮質(zhì)中的11β-羥化酶，使皮質(zhì)醇合成減少，停留在11-去氧皮質(zhì)醇階段，通過(guò)負(fù)反饋對(duì)垂體分泌ACTH的抑制減弱，故正常人尿中17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇顯著升高，可達(dá)到服藥前的2倍以上。如無(wú)明顯升高，則提示分泌ACTH的儲(chǔ)備能力不足。
此外，本病患者常呈正常細(xì)胞正常色素型貧血，少數(shù)患者為巨幼紅細(xì)胞型貧血，也可有再生障礙性貧血。
垂體的影像學(xué)：常規(guī)的顱骨后前位和側(cè)位X線片可確定蝶鞍的輪廓。在此膠片上可鑒別的異常包括蝶鞍部位的擴(kuò)大、侵蝕和鈣化。為了進(jìn)一步確定垂體內(nèi)和蝶鞍上部的病變，CT掃描或磁共振(MRI)是必需的。蝶鞍擴(kuò)大而懷疑為動(dòng)脈瘤或血管畸形時(shí)，可常規(guī)應(yīng)用血管造影術(shù);后者亦偶需用于垂體或下丘腦有大腫瘤的患者。蝶鞍內(nèi)的病變，常可借助于靜脈造影劑，通過(guò)直接冠狀位CT掃描加以顯示。應(yīng)用釓(一種順磁共振造影劑)的高分辨率MRI掃描，可提供可比的、在某些情況下較優(yōu)越的資料，且能避免較多的射線照射。軸位CT圖像可很好地顯示蝶鞍上區(qū);通過(guò)MRI掃描而獲得視交叉的解剖細(xì)節(jié)，已使之成為顯示蝶鞍上垂體腫瘤的首選方法。全腦造影術(shù)和甲泛影酰胺(metrizamide)腦池造影術(shù)在很大程度上已為較新型的CT和磁共振所取代。蝶鞍斷層照相術(shù)已不受推崇，因?yàn)樗哂休^高的假陰性和假陽(yáng)性，且眼球晶狀體被暴露于過(guò)量的射線中。在蝶骨手術(shù)前，為了了解骨的解剖結(jié)構(gòu)，額狀位斷層照相術(shù)是必需的。
對(duì)于垂體的微小腺瘤，應(yīng)用常規(guī)影像學(xué)檢查，可依據(jù)鞍底的灶性侵蝕或空泡改變而擬診，但這些發(fā)現(xiàn)亦存在于正常人群中。較大的微小腺瘤，當(dāng)采用額狀投射切面時(shí)，可產(chǎn)生鞍底“傾斜”，且于側(cè)面觀可產(chǎn)生雙底印象。不管怎樣，大多數(shù)微小腺瘤既不影響蝶鞍的容積，又不產(chǎn)生特定的影像學(xué)征象，故為了顯像，需要高分辨率的CT或磁共振。
常規(guī)的放射檢查，常見(jiàn)到垂體大腺瘤引起的蝶鞍擴(kuò)大，伴或不伴有骨質(zhì)侵蝕;然而，擴(kuò)大的蝶鞍并不足以診斷垂體腺瘤。大腺瘤的CT掃描可顯示出蝶鞍擴(kuò)大，應(yīng)用造影劑后可見(jiàn)蝶鞍中腫瘤或其囊增強(qiáng)的塊狀影，以及蝶鞍上池的消失。
垂體卒中的出血或梗死可導(dǎo)致垂體大腺瘤的體積突然增大。平片上，蝶鞍擴(kuò)大幾乎總是明顯的。在出血病例中，于急性期，CT掃描顯示為腺瘤中有高密度區(qū);當(dāng)血腫吸收時(shí)，顯示為伴或不伴有邊緣增強(qiáng)的低密度區(qū)。伴有梗死時(shí)，可見(jiàn)增強(qiáng)或不增強(qiáng)的低密度區(qū)。
顱咽管瘤常常是根據(jù)顱骨X線平片上蝶鞍上區(qū)域有結(jié)節(jié)或弧形鈣化影而疑診。這種鈣化可見(jiàn)于80%～90%的兒童病人，但成人則不足半數(shù)。盡管蝶鞍可擴(kuò)大和變得像氣球，但其骨皮質(zhì)常保持不變。惟患蝶鞍內(nèi)顱咽管瘤時(shí)，蝶鞍背常常向后移位。大多數(shù)兒童和80%的成人病人，其CT掃描圖上的囊性成分常常表現(xiàn)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀鈣化。遺憾的是，除非鈣化大量存在，否則鈣化影通常不見(jiàn)于MRI。
在常規(guī)的顱骨片上，蝶鞍區(qū)的大多數(shù)腦膜瘤引起的異常有：腫瘤的鈣化和蝶骨平面或視交叉溝的骨質(zhì)增生。腦膜瘤亦可引起蝶鞍擴(kuò)大，因此很像垂體腺瘤。CT掃描時(shí)，腦膜瘤可產(chǎn)生動(dòng)脈瘤的影像，因兩者都呈密度均勻增強(qiáng)之故;為了排除動(dòng)脈瘤和描述營(yíng)養(yǎng)血管，需采用血管造影術(shù)。MRI時(shí)，腦膜瘤的T1和T2加強(qiáng)影像均與腦組織有同樣的強(qiáng)度，但腫塊效應(yīng)常可使病變被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)這種形式可能被承認(rèn)有腦膜瘤和動(dòng)脈瘤的區(qū)別時(shí)，血管造影術(shù)是具有診斷意義的。
