腰椎間盤突出鑒別
第二步，根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點、部位及影響因素等與其他相似疾患進(jìn)行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當(dāng)然，對個別特殊類型者，再另作辨認(rèn)。有關(guān)根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗陽性，可能是椎管內(nèi)病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內(nèi)病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。
以上數(shù)項可在短短數(shù)分鐘內(nèi)完成，加上感覺區(qū)測試、足底麻木區(qū)判定以及膝、踝反射檢查等，一般均可在10min內(nèi)結(jié)束，并為三者的鑒別提供依據(jù)，其可信率在90%以上。再輔以肛門指診、婦科會診、X線攝片、各種化驗及治療試驗等，一般不難鑒別。對下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽性者，應(yīng)考慮為頸腰綜合征。
掌握三者的鑒別是對每位矯形外科和神經(jīng)科醫(yī)師的基本要求，均需重視。否則，盲目依靠高、精、尖等現(xiàn)代技術(shù)，勢必反使診斷工作復(fù)雜化，此在臨床上不乏先例。
現(xiàn)將臨床上易與腰椎間盤突(脫)出癥混淆的疾患鑒別如下。
1.發(fā)育性腰椎椎管狹窄癥
本病可與腰椎間盤突(脫)出癥伴發(fā)(約占50%以上)。本病的基本癥狀雖與后者有相似之處，但其主要特點是三大臨床癥狀：
(1)間歇性跛行：
即由于步行引起椎管內(nèi)相應(yīng)椎節(jié)缺血性神經(jīng)根炎，以致出現(xiàn)明顯的下肢跛行、疼痛及麻木等癥狀，稍許蹲下休息即可重新再行走;之后再次發(fā)作，又需再次休息方可繼續(xù)行走。如此反復(fù)發(fā)作，并有間歇期，故稱為“間歇性跛行”，在腰椎間盤突出癥合并本病時可同時發(fā)生。單純腰椎間盤突出癥雖有時也可出現(xiàn)相類似現(xiàn)象，但其休息后僅稍許緩解，難以完全消失。
(2)主客觀矛盾：
指此類患者主訴很多，而在體檢時由于檢前候診時的休息而使神經(jīng)根缺血性神經(jīng)根炎癥狀消失，以致無陽性發(fā)現(xiàn)。此與腰椎間盤突出時出現(xiàn)的持續(xù)性根性癥狀及體征明顯不同。
(3)腰后伸受限，但可前屈：
由于腰后伸時使腰椎椎管內(nèi)有效間隙更加減小而使癥狀加重，并引起疼痛，因此，患者腰部后伸受限，并喜歡采取能使椎管內(nèi)容積增大的前屈位。由于這一原因，患者可騎自行車，但難以步行。此與腰椎間盤突出癥者明顯不同。
以上幾點一般足以鑒別，對個別不典型或是伴發(fā)者，可采用其他輔助檢查手段，包括磁共振及CT檢查等加以判定。
2.坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥
此為引起坐骨神經(jīng)干性痛的常見病，且多見于因腰痛而行重手法推拿術(shù)后者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別(但有時二者可伴存)。本病的主要特點是：
(1)壓痛點：
位于坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即“環(huán)跳”穴，并沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部。有時“腘點”與“腓點”亦伴有壓痛。
(2)下肢內(nèi)旋試驗：
雙下肢內(nèi)旋時可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處于緊張狀態(tài)，以致該出口處狹窄加劇而引起坐骨神經(jīng)放射痛。腰椎間盤突出癥時則無此現(xiàn)象。
(3)感覺障礙：
本病時表現(xiàn)為范圍較廣的多根性感覺異常，并多累及足底出現(xiàn)麻木感等。而腰椎間盤突出癥時，則以單根性感覺障礙為主。
(4)其他：
本病時屈頸試驗陰性，腰部多無陽性體征。對個別鑒別困難者可行其他特殊檢查。
因梨狀肌本身病變所致的梨狀肌癥候群較少見，且癥狀與本病相似，不另述。
3.馬尾部腫瘤
為臨床上易與中央型腰椎間盤突出癥相混淆的疾患，且后果嚴(yán)重，應(yīng)注意鑒別。二者共同的癥狀特點是：多根性或馬尾神經(jīng)損害，雙下肢及膀胱、直腸癥狀，腰部劇痛及活動障礙等。但馬尾部腫瘤時的以下特點可與腰椎間盤突出癥相鑒別。
(1)腰痛：
呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，甚至非用強鎮(zhèn)痛藥而不能使患者入眠;而腰椎間盤突出癥者平臥休息后即腰痛緩解，且夜間多明顯減輕。
(2)病程：
多呈進(jìn)行性，雖經(jīng)各種治療仍無法緩解或停止進(jìn)展。
(3)腰椎穿刺：
多顯示蛛網(wǎng)膜下隙呈完全性阻塞，腦脊液中蛋白含量增高，以及潘氏試驗陽性等。
(4)其他：
必要時可行磁共振或CTM等檢查確診及判定病變定位;對有手術(shù)指征者，可行椎管探查術(shù)。
4.腰段繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎
由于腰椎穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及脊髓造影的廣泛應(yīng)用，本病近年來已非少見，且其病變差別較大，可引起各種癥狀而易與多種腰部疾患相混淆。如粘連位于脊神經(jīng)根處，則可引起與椎間盤突出癥完全相似的癥狀，在鑒別時應(yīng)注意本病的以下特點：
(1)病史：多有腰椎穿刺等病史。
(2)疼痛：多呈持續(xù)性，且逐漸加劇。
(3)體征：屈頸試驗多為陰性，直腿抬高試驗可陽性，但抬舉受限范圍小。
(4)X線平片：有碘油造影史者，可于X線平片上發(fā)現(xiàn)燭淚狀陰影或囊性陰影。
本病可繼發(fā)于椎間盤突出癥后，尤其是病程長者，應(yīng)注意。
5.下腰椎不穩(wěn)癥
為老年者的多發(fā)病，尤以女性為多。本病特點如下：
(1)根性癥狀：
雖常伴有，但多屬根性刺激癥狀。站立及步行時出現(xiàn)，平臥或休息后即緩解或消失，體檢時多無陽性體征發(fā)現(xiàn)。
(2)體型：
以肥胖及瘦弱兩類體型者多發(fā)。
(3)X線平片：
動力性平片可顯示椎節(jié)不穩(wěn)及滑脫征(故本病又稱為“假性脊柱滑脫”)。
(4)其他：
屈頸試驗、直腿抬高試驗等多屬陰性。
6.腰椎增生性(肥大性)脊椎炎
亦屬需鑒別的常見病之一。本病特點為：
(1)年齡：
患者多系55歲以上的老年人，而腰椎間盤突出癥則以中青年患者多見。
(2)腰痛：
晨起時出現(xiàn)，活動后即消失或減輕，勞累后又復(fù)現(xiàn)。
(3)腰部活動：
呈僵硬狀，但仍可任意活動，無劇痛。
(4)X線平片：
顯示典型退變性改變。
本病不難鑒別，一般勿需特殊檢查。
7.一般性盆腔疾患
為中年以上婦女的常見病，包括附件炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，致使盆腔內(nèi)壓力增高，刺激或壓迫盆腔內(nèi)骶叢而出現(xiàn)多干性癥狀。其特點如下：
(1)性別：
90%以上病例見于中年以后女性。
(2)癥狀：
系多個神經(jīng)干受累癥狀，其中尤以坐骨神經(jīng)干、股神經(jīng)干及股外側(cè)皮神經(jīng)干為多見，陰部內(nèi)神經(jīng)及閉孔神經(jīng)亦可受累及。
(3)盆腔檢查：
對女性患者應(yīng)請婦產(chǎn)科進(jìn)行內(nèi)診檢查以確定有無婦產(chǎn)科疾患。
(4)X線平片：
患者易伴發(fā)髂骨致密性骨炎等疾患，應(yīng)注意觀察。
8.盆腔腫瘤
雖屬于腹部外科疾患，但骨科亦常可遇到，尤其是壓迫坐骨神經(jīng)時易與本病混淆。其特點與前者相似。
(1)癥狀：
以多干性神經(jīng)癥狀為主。
(2)體征：
于盆腔內(nèi)(肛門指診等)可觸及腫塊。
(3)其他：
清潔灌腸后拍片或做鋇劑灌腸檢查以確定腫塊部位。必要時行B型超聲、CT或MRI等檢查。
9.腰部扭傷
一般病例易于鑒別，伴有反射性坐骨神經(jīng)痛者易混淆，其鑒別要點為：
(1)外傷史：
較明確。但腰椎間盤突出癥亦有可能見于腰部扭傷后，應(yīng)注意。
(2)壓痛：
多位于腰部肌肉附著點處，且較固定，并伴有活動受限。
(3)封閉試驗：
對肌肉扭傷處封閉后，不僅局部疼痛緩解，且下肢放射痛亦消失。
(4)其他：
屈頸試驗、直腿抬高試驗等多為陰性。
10.腰肌筋膜炎
中年人發(fā)病最多。多因肌肉過度運用，或因劇烈活動后出汗受涼而起病。亦可因直接受寒或上呼吸道感染之后而出現(xiàn)癥狀。患者主要感覺脊背疼痛，常見部位為附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纖維織炎時，竇椎神經(jīng)受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牽涉痛。疼痛常因寒冷和較長時間不活動而加重，亦可與天氣變化和姿勢有關(guān)。運動有助于減輕癥狀。因受累的肌肉疼痛，可使脊柱活動受限。此種腰背痛病程長短不一，短者幾天，長者可數(shù)年，并且常在首次發(fā)病后反復(fù)發(fā)作。
檢查時因肌肉保護(hù)性痙攣而出現(xiàn)側(cè)彎和運動受限。在多數(shù)患者能捫到痛性結(jié)節(jié)或有條索感，這在俯臥位檢查時更為清晰。腰背部痛性結(jié)節(jié)常在第3腰椎橫突尖部、髂嵴部和髂后上棘處等。壓迫痛性結(jié)節(jié)，特別是肌肉中的痛性結(jié)節(jié)，可引起局部疼痛并放射至其他部位，如引起下肢牽涉痛。用2%普魯卡因局部封閉則疼痛消失。歸結(jié)纖維織炎的主要表現(xiàn)為：
(1)局限性、彌漫性邊界不清的疼痛。
(2)局限性軟組織壓痛點。
(3)在軟組織捫及結(jié)節(jié)或條索感。
11.腰椎小關(guān)節(jié)紊亂
患者多為中年人，女性尤為多見。既往無明顯外傷史。多在正常活動時突然發(fā)病，患者常訴準(zhǔn)備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物時，突然腰部劇痛，不敢活動。這種疼痛第1次發(fā)作后，可經(jīng)常發(fā)作，1年或1個月內(nèi)可發(fā)病數(shù)次。有腰部慢性勞損史或外傷史者發(fā)病較多，芭蕾舞演員、京劇演員等經(jīng)常腰部練功者，常患腰部小關(guān)節(jié)紊亂。某些患者間歇性發(fā)作可持續(xù)多年，就診時主訴反復(fù)“腰椎脫位”。
檢查時脊椎向痛側(cè)側(cè)彎，腰段骶棘肌出現(xiàn)痛側(cè)保護(hù)性痙攣。在腰4、腰5或腰3、腰4棘突旁有壓痛點。如骶髂關(guān)節(jié)有壓痛，即為腰骶關(guān)節(jié)不對稱所致的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂。反復(fù)發(fā)作的患者，腰椎前屈不受限，而后伸或向健側(cè)彎時即感疼痛加重。直腿抬高試驗可感腰部痛而無坐骨神經(jīng)放射痛，此試驗為陰性。
X線腰椎攝片示腰椎側(cè)彎，以及腰椎或椎間盤退變等，但不能發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)半脫位、后關(guān)節(jié)間隙增寬等征象。CT檢查可示小關(guān)節(jié)突有增生、骨贅形成、硬化、關(guān)節(jié)囊周圍鈣化和半脫位等改變。
12.腰椎結(jié)核
脊柱是骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率最高的部位，在天津人民醫(yī)院統(tǒng)計的3587例骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占47.28%，其中半數(shù)發(fā)生在腰椎。因此，腰痛為其常見癥狀之一;低位腰椎結(jié)核還可產(chǎn)生腿痛。
腰椎結(jié)核患者多有全身結(jié)核中毒癥狀，伴有較長期的腰部鈍痛，多呈持續(xù)性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1處結(jié)核可引起腰5、骶1神經(jīng)根支配區(qū)痛，表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)痛。
檢查可見腰部保護(hù)性強直，所有活動受限，活動時痛重。后期，椎骨楔形壓縮，進(jìn)而可出現(xiàn)后凸畸形。髂凹部或腰三角處能捫及寒性膿腫。有區(qū)域性感覺、運動障礙，腱反射改變，肌萎縮，只影響一條神經(jīng)根者很少。化驗檢查血細(xì)胞沉降率增快。X線平片顯示：椎體相鄰緣破壞，椎間隙變狹，腰大肌影增寬或邊緣不清。對鑒別困難者應(yīng)行MRI檢查，均可確診。
13.腰椎椎弓崩裂與腰椎滑脫
除先天性病例外，因外傷或退行性變所致的腰椎滑脫癥，將隨年齡而增加，患者中男性多于女性。發(fā)病部位以腰4～5最常見，其次為腰5～骶1。本病主要表現(xiàn)為腰背痛、臀部痛或下肢痛。有下肢坐骨神經(jīng)痛者占50%，有間歇性跛行者占20%。但在檢查時，腰痛部無明顯畸形，腰椎前屈運動正常、后伸受限。根據(jù)X線平片及MRI檢查易于確診。
14.其他疾患
包括各種先天畸形、化膿性脊椎炎、腰椎骨質(zhì)疏松癥、氟骨癥、小關(guān)節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎、腰部脂肪脫垂伴神經(jīng)支卡壓癥、第3腰椎橫突過長畸形、棘間韌帶損傷、棘上韌帶損傷及全身各系統(tǒng)疾患的腰部癥狀等，均應(yīng)注意鑒別。
