一、發(fā)病原因
妊娠30周未轉(zhuǎn)成頭先露的可能與以下因素有關(guān)：
1、胎兒發(fā)育因素胎腦發(fā)育異常如小頭畸形
無(wú)腦兒、腦積水等的臀先露發(fā)生率明顯高于正常兒。
2、胎兒活動(dòng)空間受限或范圍過(guò)大
如子宮畸形、骨盆狹窄、子宮或盆腔腫瘤阻塞盆腔、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過(guò)多等易形成臀位。
3、臀位發(fā)生的原因
骨盆狹窄、產(chǎn)道腫瘤、腹壁松弛、多胎、羊水過(guò)多、胎兒畸形等。
(1)子宮腔寬大，羊水較多，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過(guò)度松弛，胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)頻繁易成臀位。
(2)子宮畸形，子宮腔小，胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)受限，致胎頭不能向下轉(zhuǎn)動(dòng)，易成臀位。
(3)前置胎盤(pán)，骨盆狹窄及骨盆腫瘤阻塞盆腔，均影響胎頭下降入盆，易成臀位。
(4)羊水少，胎兒兩腿不能屈曲，呈伸直狀，影響胎體彎曲或回轉(zhuǎn)，易成臀位。
二、發(fā)病機(jī)制
以骶右前位為例，闡述如下：
1、胎臀娩出
臨產(chǎn)后，胎臀以粗隆間徑銜接于骨盆入口右斜徑上，前臀下降稍快，先達(dá)盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母體右側(cè)方向轉(zhuǎn)45o至恥骨聯(lián)合后方，完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。此時(shí)，粗隆間徑與母體骨盆出口前后徑一致。胎臀繼續(xù)下降，胎體為適應(yīng)產(chǎn)道側(cè)屈，后臀先自會(huì)陰前緣娩出，隨后胎體稍伸直，前臀于恥骨弓下娩出。繼之胎腿和胎足相繼娩出。
2、胎肩娩出
胎臀及雙下肢娩出后，胎體向左外旋轉(zhuǎn)，胎背轉(zhuǎn)至前方或右前方，胎兒雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑上并沿此徑下降，雙肩下降至骨盆底時(shí)，前肩向右旋轉(zhuǎn)45o至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，同樣胎體為適應(yīng)產(chǎn)道側(cè)屈，后肩及后上肢先自會(huì)陰前緣娩出，繼之胎體側(cè)伸，前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。
3、胎頭娩出
胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑上，并沿此徑線(xiàn)下降，同時(shí)胎頭俯屈，當(dāng)胎頭枕骨到達(dá)骨盆底時(shí)向母體骨盆左前方旋轉(zhuǎn)45o，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合。至枕骨下凹達(dá)恥骨弓下時(shí)，以此處為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，使頦、面及額相繼自會(huì)陰前緣娩出，隨后枕骨自恥骨弓下娩出。
骶橫位和骶后位的分娩機(jī)制僅在內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)轉(zhuǎn)的角度與骶右前位不同，骶橫位轉(zhuǎn)90o，而骶后位轉(zhuǎn)135o。
4、臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)與助產(chǎn)方法
臀位分娩，容易發(fā)生困難，頭產(chǎn)式時(shí)，軟產(chǎn)道擴(kuò)張良好，兒頭下降適應(yīng)產(chǎn)道而變形的機(jī)會(huì)多，胎頭娩出后其他部位的分娩已無(wú)困難，又能迅速娩出，而臀先露時(shí)則不然，臀位的陰道分娩機(jī)轉(zhuǎn)概括為三期，即胎臂娩出、胎兒軀干和肩娩出及兒頭的娩出。此三部的胎體各部，臀小于肩，肩小于頭，頭大且硬，胎臀柔軟，分娩時(shí)致產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，大而硬的胎肩和胎頭的娩出，可能發(fā)生障礙。若兩臂上舉使胎手垂至胎臉或頸部則使胎肩娩出困難，胎肩娩出后胎頭必須迅速娩出，胎頭無(wú)變形的機(jī)會(huì)，受阻的可能性更大，因此臀位產(chǎn)的分娩機(jī)轉(zhuǎn)應(yīng)注意臀、肩、頭三部分的分娩機(jī)轉(zhuǎn)。
臀位的陰道分娩有自然分娩、臀位助產(chǎn)和臀牽引術(shù)三種。臀位經(jīng)陰道分娩時(shí)，必須按照一定的機(jī)轉(zhuǎn)才能娩出。以臀左前位為例如下說(shuō)明機(jī)轉(zhuǎn)。
(1)臀位的陰道分娩機(jī)轉(zhuǎn)：
①胎臀的娩出：臀先露常在分娩開(kāi)始后進(jìn)入骨盆，隨宮縮的加強(qiáng)，入盆時(shí)胎兒股骨大粗隆間徑，銜接于骨盆左斜徑，胎臀逐漸下降，前髖稍低，當(dāng)前髖抵達(dá)骨盆底而遇到阻礙時(shí)，即發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈動(dòng)作。此時(shí)前髖向順時(shí)針?lè)较蜃?5o角旋轉(zhuǎn)，直達(dá)恥骨聯(lián)合處，使胎兒股骨大粗隆間徑與母體前后徑一致及兒骶骨直對(duì)母體的左側(cè)，當(dāng)胎臂做內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)胎體稍側(cè)屈，使后髖能適應(yīng)產(chǎn)道彎曲度，當(dāng)前髖達(dá)恥骨弓下緣時(shí)，胎體側(cè)屈更加明顯，使后髖自會(huì)陰前緣娩出，當(dāng)后髖娩出后，胎體稍伸直而使前髖娩出，此時(shí)雙腿及雙足就相繼娩出。當(dāng)臀及下肢娩出后，胎體有外旋轉(zhuǎn)向前方，相當(dāng)于胎肩銜接于骨盆左斜徑。
②胎肩的娩出：當(dāng)胎兒背部轉(zhuǎn)向前方時(shí)，雙肩徑銜接于骨盆左斜徑，并沿此徑下降，當(dāng)雙肩達(dá)骨盆底時(shí)，也向順時(shí)針?lè)较蜃?5o角內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使前肩轉(zhuǎn)至恥骨弓下，同時(shí)胎體又側(cè)屈使后肩及其他的上肢自會(huì)陰前娩出，接著前肩及上肢亦相繼娩出。當(dāng)胎肩娩出時(shí)，將胎背逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，使胎頭枕骨抵達(dá)恥骨弓下，以此為支點(diǎn)，以利胎頭娩出。
③后出兒頭的娩出：當(dāng)胎肩通過(guò)會(huì)陰時(shí)，胎頭矢狀縫進(jìn)入骨盆右斜徑或橫徑，而胎頭即沿該徑下降，同時(shí)胎頭俯屈，并向反時(shí)針?lè)较騼?nèi)旋轉(zhuǎn)，使枕骨朝向恥骨聯(lián)合，當(dāng)枕骨下凹處于恥骨弓下時(shí)，即作為旋轉(zhuǎn)的支點(diǎn)，由胎頭繼續(xù)俯屈動(dòng)作而使頦、面及額相繼自會(huì)陰娩出，最后枕部亦自恥骨弓下娩出，見(jiàn)。胎頭順骨盆軸方向牽引。
(2)臀先露自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)受阻的原因：
臀產(chǎn)式自然分娩因產(chǎn)婦或胎兒的原因不能自然娩出，常需要助產(chǎn)者加以注意按臀、肩及頭三部的分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)。
①產(chǎn)力不足：常可阻礙分娩進(jìn)展，子宮收縮或腹肌收縮均可造成疲勞無(wú)力，胎臀娩出后，子宮收縮正是間歇期，而胎頭又需急速娩出之時(shí)，醫(yī)師雖用力牽引，常常發(fā)生后出兒頭困難。
②骨盆狹窄：骨盆的變異或狹窄，形成臀位阻滯，導(dǎo)致難產(chǎn)。
③兩腿直伸臀產(chǎn)式：因雙腿直伸成一夾板，使胎體活動(dòng)受限；下降及側(cè)屈皆不能很好完成，同時(shí)胎先露較小，當(dāng)胎臀娩出后宮口不可能開(kāi)全，因此胎肩及胎頭的分娩不免發(fā)生困難。
④胎臂上舉：臀位分娩時(shí)如胎臂上舉，兩手抵達(dá)頭部則胎肩部的周徑將大為增加，娩出困難，偶有發(fā)生胎體致胎頭俯屈下降順骨盆軸方向牽引某部骨折。分娩時(shí)要避免胎臂上舉的發(fā)生，一旦發(fā)生則需要進(jìn)行解脫，先在宮縮間歇時(shí)，將胎體上推，使之松動(dòng)，將胎背向后轉(zhuǎn)，則胎頭枕部隨之轉(zhuǎn)至側(cè)方，上舉之胎臂即可滑向胎兒面部，助產(chǎn)者用手伸入陰道，用示、中二指伸向胎兒肘窩下壓，再伸至前臂，將上舉之胎臂沿胎兒面部及胸前方向拔出(貓洗臉式)，同樣操作，將兩上舉之胎臂解脫出來(lái)。
⑤胎頭過(guò)大：正常胎頭如屈曲不良，較長(zhǎng)的枕額周徑，通過(guò)產(chǎn)道受阻，胎頭過(guò)硬，未經(jīng)變形亦為困難之因素，胎頭娩出過(guò)急，可致顱內(nèi)出血，胎頭娩出過(guò)緩，可引起胎兒窒息死亡。當(dāng)胎背轉(zhuǎn)向前方后，使胎頭矢狀縫適應(yīng)骨盆出口的前后徑上，助產(chǎn)者將胎兒的上下肢騎跨在助產(chǎn)者的左前臂上，左手示、中二指伸入陰道觸及胎兒面部，壓著胎兒鼻翼兩側(cè)，或伸指壓著胎舌，使胎頭俯屈，助產(chǎn)者以右手示、中二指從胎頸兩側(cè)輕輕鉤住胎肩，按骨盆軸的方向向下向外牽引(圖18～20)，另外助手在腹壁恥骨聯(lián)合上方，向下推壓胎頭，使之俯屈下降，當(dāng)胎頭已達(dá)恥骨弓下時(shí)，助產(chǎn)者將胎體向上提起緩慢牽引，在保護(hù)會(huì)陰下將胎兒面部及前額沿會(huì)陰前緣娩出，如后出兒頭困難，則以臀位產(chǎn)鉗牽引娩出。
⑥枕部向后旋轉(zhuǎn)：偶有枕部向后旋轉(zhuǎn)直達(dá)骶窩，發(fā)生分娩困難，此時(shí)助產(chǎn)者可用三種機(jī)轉(zhuǎn)使之娩出。A.兒頭若屈曲良好：枕部可能旋轉(zhuǎn)至前方而娩出；B.兒頭屈曲不良：由枕后位娩出，此時(shí)胎鼻降至恥骨弓下為支點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)者將兒身前舉，則胎頸后部、枕部及頭頂將相繼自會(huì)陰前緣娩出，然后兒面自恥骨弓下娩出；C.兒頭伸直：頦部被恥骨支所阻，將胎兒前舉以頸前部在恥骨弓下為支點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)，則枕部頭頂及前額可相繼自會(huì)陰前緣娩出。
(3)臀位的助產(chǎn)分娩方法：
①自然分娩：胎兒完全自然娩出，助產(chǎn)者僅須挾持胎體，不做任何牽引動(dòng)作；②臀位部分牽引術(shù)或臀位助產(chǎn)：胎兒自然娩出至臍部，胎肩及胎頭由助產(chǎn)者協(xié)助娩出；③臀位牽引術(shù)：胎兒全部由助產(chǎn)者牽引娩出。大多數(shù)臀位分娩的均需助產(chǎn)，助產(chǎn)者必須熟悉上述臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)，正確掌握原則和方法。
