一、外傷性股骨頭壞死病因
髖關節的創傷是引起股骨頭缺血壞死的主要原因之一。能引起股骨頭缺血壞死的創傷,是指股骨頸骨折,圓韌帶撕脫性骨折,髖關節脫位,髖臼骨折,髖關節挫傷,髖關節扭傷等損傷。創傷性股骨頭缺血壞死發生與否,壞死范圍大小,主要取決血管破壞程度和側支循環代償能力。
1.粗隆間骨折
單純的粗隆間骨折對股骨頭血運破壞機會較少,一般較少引起供血障礙。
2.髖臼骨折
髖臼骨折導致股骨頭壞死,股骨頭壞死的發生與其整復的時間及整復的質量有關,整復越早,效果越好。據我院研究發現,6小時內整復者,壞死率為5%;6-24小時內整復者,壞死率為10%,48小時內整復者為12.5%,72小時內整復者為13%,4天內整復者為16%,髓臼復位不良,關節面欠平整,或過早負重者,則易早期出現創傷性關節炎改變,股骨頭壞死的機率會明顯增高。
3.外傷性髖關節脫位
髖關節脫位多發生于青壯年,多由于強大的暴力所致。股骨頭脫出髖臼,導致股骨頭圓韌帶被牽拉斷裂,關節囊緊張,甚至撕裂,不但下干骺端動脈斷裂,上千骺動脈也常有不同程度的損傷。若髖關節脫位再合并股骨頭骨折,則發生股骨頭缺血性壞死的機會更高。單純性髖關節脫位引起頭壞死率為:0%一30%,合并骨折時,股骨頭壞死率比單純脫位高,合并骨折引起的股骨頭壞死的發病率統計為54.6%。
4.股骨頸骨折
股骨頸骨折后易發生股骨頭缺血壞死,其發生的時間,一般認為絕大多數在骨折后1--5年,最早可以在傷后2--3個月出現。其壞死發生率因統計的標準不同,發生率有顯著差異,一般股骨頭壞死的發病率在20%一40%。股骨頭缺血性壞死的范圍初期多發生在股骨頭的上外方,表現為局部骨密度增高,骨小梁不清晰,以后缺血壞死區域扁平塌陷。股骨頸骨折所致缺血性壞死的發生主要取決于股骨頭供應血管的損傷程度,以及側支代償的能力。
二、外傷性股骨頭壞死注意事項
1.骨折線的高度
一般認為,骨折線愈靠近股骨頭愈高,壞死率愈高。根據骨折線部位,股骨頸骨折分為頭型,頭下型,頸中型和基底型。
2.年齡
兒童和青壯年的創傷性股骨頭壞死較高,國內報告33.3%-41.7%,低于30%者極少。一般認為其原因是:由于青狀年股骨頸區骨質堅硬,骨折時暴力大,骨折斷端移位大,造成血運損傷程度嚴重,復位固定較老年人困難,復位的手法較重,次數增多,局部血管損傷加重,同時,圓韌帶血供不足,與關節囊吻合支很少,造成股骨頭缺血形成外傷性股骨頭壞死。
3.復位固定方式
復位固定方式,股骨頭壞死與最初斷端移位和造成血運障礙有直接關系。目前,大多數學者主張,采用閉合復位使用多針固定。三翼釘占空間較大,安放位置常常不能一次成功或操作時敲擊粗暴,也易造成關節軟骨等損傷。開放三翼釘骨固定直接切開關節囊,使血供受損。內固定一次成功時,其股骨頭壞死率很高,而一次失敗,操作二次以上者,股骨頭壞死率則更高。
4.復位時間及對位質量
早期手術壞死率,遠較延期手術壞死率為低。早期手術者即使壞死,也屬部分壞死,出現壞死時間也較晚。
5.骨折斷端原始移位程度
骨折斷端原始移位嚴重者,其股骨頭壞死率高,已被人們公認。按骨折后Linton's角大小,將股骨頸骨折分為外展型骨折和內收型骨折。外展型骨折常屬于無移位的線狀骨折或移位很少的嵌插骨折,骨折比較穩定,關節囊破壞較少,愈合率較高,股骨頭壞死較少,預后較好。內收型骨折斷端及少嵌插,明顯移位,屬于不穩定性骨,遠端因肌肉牽拉向上升,又因下肢重量而外旋,關節囊及血運破壞較大。愈合率比前者低,頭壞死率高。